Megacólon: conheça tudo sobre o Megacólon Agudo

Megacólon é definido como uma dilatação do cólon que não é causada por uma obstrução mecânica.

Em termos numéricos, é definido como uma medida de ceco maior que 12 cm de diâmetro. Alguns autores consideram outras áreas do intestino também, pois o diâmetro do intestino grosso é diferente em áreas diferentes, assim, medições maiores que 6,5 cm para a região retossigmóide e maiores que 8 cm para o cólon ascendente também podem ser significativas.

O megacólon pode ser dividido em três categorias:

1. Megacólon agudo (pseudo-obstrução, síndrome de Ogilvie);
2. Megacólon crônico, que inclui causas congênitas, adquiridas e idiopáticas;
3. Megacólon tóxico

Megacólon Agudo

O megacólon agudo trata-se de uma pseudo-obstrução colônica (ou intestinal) aguda, caracterizada por achados físicos e radiológicos iguais àqueles associados com a obstrução mecânica dos cólons, porém sem causa orgânica de distensão colônica.

A doença foi retratada pela primeira vez em 1948 por William Ogilvie e, por isto, é também conhecida como síndrome de Ogilvie. É uma condição rara, que geralmente ocorre em pacientes hospitalizados portadores de alguma doença clínica ou cirúrgica.

Fisiopatologia do Megacólon Agudo

A fisiopatologia da pseudo-obstrução colônica aguda ainda é desconhecida. A teoria mais aceita para explicar a sua fisiopatologia refere-se a excessiva supressão parassimpática, estimulação simpática ou ambas, que resultam em atonia do cólon.

Esse desequilíbrio da inervação autonômica levaria a um excesso de entrada motora simpática (por uma falha de contato), diminuição da entrada motora parassimpática do cólon distal (e por isso tem falha no relaxamento e atonia) e excesso de entrada motora parassimpática (causando falha no relaxamento).

Outras teorias defendem ser uma interrupção dos arcos reflexos inibitórios, causando uma motilidade anormal de um segmento, levando a uma dilatação dos segmentos seguintes. Além disso, há uma teoria que defende que a causa seja uma estimulação excessiva de receptores opioides periféricos por opioides endógenos e/ou exógenos.

Etiologia do Megacólon Agudo

O megacólon agudo está associado com várias doenças, sejam elas traumáticas, obstétricas, cirúrgicas, cardiorrespiratórias ou neurológicas.

– Anormalidades metabólicas, incluindo insuficiência renal, hipotireoidismo e hipertireoidismo;

– Perturbações eletrolíticas, que podem alterar a função autonômica;

– Doenças que podem desregular neurotransmissores e perturbar as células intersticiais de Cajal e o sistema nervoso entérico;

– Medicamentos que alteram a atividade motora colônica, como: anticolinérgicos, antidiarreicos, opioides, bloqueadores dos canais de cálcio, antipsicóticos, digitálicos, clonidina, dexmedetomidina;

– Gravidez, pois alterações hormonais durante a gravidez podem afetar o tônus ​​do cólon;

– Causas obstétricas, geralmente associadas com cirurgia de cesariana, devido a alteração da inervação autonômica;

– Doença inflamatória intestinal, incluindo colite ulcerosa e doença de Crohn.

– Infecções, incluindo vírus (herpes zoster, varicela zoster, citomegalovírus e dengue grave), Clostridium difficile (colite pseudomembranosa), Trypanosoma cruzi (doença de Chagas) e Entamoeba histolytica (disenteria amebiana).

Epidemiologia do Megacólon Agudo

Como vimos, é uma condição rara e por isso os dados na literatura são bem escassos. Nos EUA, foi relatada uma taxa de incidência de 100 casos em 100.000 internações por ano, em 2016. A maioria dos pacientes é do sexo masculino, com idade maior que 60 anos, sem predileção de raça.

Quadro Clínico do Megacólon Agudo

Os sintomas podem mimetizar um abdome agudo. O mais comum é a distensão abdominal, presente em 89% dos casos, sendo que não é comum o histórico de episódios semelhantes de distensão abdominal. 

Outros sintomas de apresentação comuns incluem dor abdominal (60-80%), náusea e vômito (13-60%), constipação (50%) e, paradoxalmente, diarreia secretora (20-40%), além de febre em pacientes com complicações.

Exame físico

No exame físico, os achados podem ser os seguintes:

– Os sinais vitais podem ser normais.

– Taquicardia, de acordo com a duração do megacólon e do estado de hidratação do paciente.

– Taquipneia, devido compressão da cavidade torácica pela distensão abdominal. Nesse sentido, os campos pulmonares podem estar diminuídos.

– Abdome: distendido e timpânico à percussão, e dor à palpação superficial ou profunda, em geral moderada, sem sinais de irritação peritoneal.  Os ruídos-hidroaéreos estão ausentes, diminuídos ou há som metálico, devido a fisiopatologia de prejuízo motor peristáltico intestinal.

– O exame de toque retal deve ser realizado para excluir a impactação fecal, e, em geral, há presença de fezes na ampola retal.

SE LIGA! A presença de febre, sensibilidade severa e sinais peritoneais deve levantar a suspeita de perfuração do cólon ou isquemia.

Diagnóstico diferencial

O principal diagnóstico diferencial é feito com obstruções mecânicas. Para diferenciar, alguns dados ajudam. No megacólon agudo os sintomas abdominais são mais brandos dos que as obstruções mecânicas, com menor distensão abdominal, menor repercussão obstrutiva a montante (náuseas e vômitos), menor dor abdominal e repercussão sistêmica.

Já nas obstruções mecânicas, o peristaltismo encontra-se aumentado à ausculta abdominal. A fase de silêncio peristáltico na obstrução mecânica é tardia e associada a gravidade, com piora da perfusão e função intestinal. Já no megacólon agudo, a fisiopatologia da doença cursa justamente com a piora da peristalse, de forma que precocemente há redução dos ruídos hidroaéreos.

Diagnóstico

Deve-se pensar em megacólon agudo quando os sintomas citados forem observados e demais causas foram excluídas. Entretanto é necessária a confirmação com exames de imagem. Assim, o diagnóstico é feito por exclusão, sendo necessário excluir causas mecânicas de dilatação colônica.

Clínica

Uma história clínica completa e um exame físico minucioso são necessários, abordando-se tanto o contexto abdominal e gastrointestinal, quanto o contexto sistêmico e as comorbidades do paciente. Deve-se dedicar especial atenção às diferenças observáveis ao exame físico abdominal e toque retal.

Laboratório

Laboratorialmente, podemos encontrar as alterações etiológicas mencionadas (distúrbios hidroeletrolíticos, leucocitose) ou então associadas às comorbidades e descompensações de aparelhos e sistemas, como sepse e insuficiência renal.

Exames de imagem

O exame radiológico inicial é a radiografia simples. Geralmente, observa-se uma dilatação das alças intestinais, níveis hidroaéreos em alças dilatadas, a presença ou ausência de gás na ampola retal e sinais de complicação (ex: pneumoperitônio)

Imagem: Megacólon agudo. Observa-se um padrão de pseudo-obstrução intestinal, sem obstrução mecânica, com íleo adinâmico, nível hidroaéreo e grande dilatação de ceco e transverso. Fonte: Ribas, 2009.

Quando o diagnóstico definitivo for necessário, pode-se lançar mão de um estudo contrastado (enema opaco) ou tomográfico do abdome. Na pseudo-obstrução colônica aguda, haverá ampla contrastação colônica, com alças dilatadas.

Na tomografia, a obstrução intestinal comporta-se com uma grande dilatação de alças associada a um ponto específico de obstrução e transição de calibre para alças finas/colabadas. Pode-se ainda observar fatores de compressão intrínseca (tumores, por exemplo) ou extrínseca (linfonodomegalias mesentéricas, aderências) do lúmen intestinal.

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