A mastocitose cutânea é uma doença rara pertencente ao espectro das mastocitoses, caracterizada pela proliferação e acúmulo anormal de mastócitos na pele, sem envolvimento sistêmico evidente.
Esses mastócitos, ao se acumularem em excesso, liberam mediadores inflamatórios, como histamina, triptase e prostaglandinas, que são responsáveis pelas manifestações clínicas típicas da doença, incluindo lesões pigmentadas, prurido, rubor e urticação ao atrito (sinal de Darier).
A condição é mais comum em crianças, geralmente com curso autolimitado, enquanto em adultos tende a ser persistente e, em alguns casos, associada à mastocitose sistêmica.
Fisiopatologia da mastocitose cutânea
A fisiopatologia da mastocitose cutânea (MC) envolve dois principais mecanismos:
- Liberação exacerbada de mediadores inflamatórios pelos mastócitos;
- Acúmulo anormal dessas células na pele.
Os mastócitos são células do sistema imune que, normalmente, atuam na defesa contra microrganismos por meio da liberação de substâncias como histamina, heparina, leucotrienos, prostaglandinas, citocinas e proteases. Na mastocitose, porém, ocorre uma ativação e proliferação descontrolada, levando à liberação crônica ou episódica desses mediadores, o que resulta em manifestações clínicas semelhantes às reações alérgicas e anafiláticas, como prurido, rubor e urticária.
Do ponto de vista molecular, a alteração central está relacionada a mutações ativadoras no gene KIT (CD117), que codifica o receptor tirosina quinase responsável pela ligação ao fator de células-tronco (SCF).
Além da mutação no KIT, alguns estudos apontam que o aumento local da expressão do SCF na derme pode contribuir para a hiperplasia de mastócitos, embora esse achado varie entre os pacientes.
Além disso, outros fatores moleculares também foram identificados, como:
- Alterações em genes reguladores (TET2, ASXL1, SRSF2, RUNX1, DNMT3A e CBL);
- Expressão anormal de proteínas como Hsp32 e receptores de citocinas (CD25 e IL-5), sobretudo nas formas mais avançadas da doença.
Por fim, a mastocitose geralmente não é hereditária. As mutações são somáticas, ou seja, ocorrem após o nascimento e não são transmitidas aos descendentes, embora raros casos familiares tenham sido descritos.
Manifestações clínicas da mastocitose cutânea
As manifestações clínicas da mastocitose cutânea (MC) resultam principalmente da proliferação de mastócitos na pele e da liberação exagerada de mediadores inflamatórios.
A forma mais comum em adultos é a mastocitose cutânea maculopapular, também conhecida como urticária pigmentosa, caracterizada por múltiplas lesões marrom-avermelhadas, de aspecto monomórfico, que surgem de maneira gradual e aumentam ao longo dos anos. Essas lesões podem provocar prurido, rubor e urticária após estímulos físicos como fricção, calor ou banhos quentes.
O sinal de Darier, que consiste no aparecimento de eritema ou urticária após esfregar a lesão, é típico e indica a presença de mastócitos ativados na pele, embora possa estar ausente em pacientes que utilizam anti-histamínicos.
Diagnóstico da mastocitose cutânea
O diagnóstico da mastocitose cutânea baseia-se na associação entre lesões características de pele e confirmação histopatológica.
Em geral, suspeita-se do diagnóstico diante de manifestações cutâneas sugestivas, como as lesões da mastocitose cutânea maculopapular (urticária pigmentosa) e sintomas relacionados à liberação de mediadores de mastócitos, como prurido e rubor.
Confirma-se o diagnóstico por biópsia de pele, que revela infiltrado dérmico de mastócitos e permite evidenciá-lo por meio de colorações especiais ou marcadores imuno-histoquímicos, como a triptase.
Tratamento da mastocitose cutânea
Medidas gerais
O tratamento da mastocitose cutânea baseia-se principalmente em medidas gerais de prevenção e controle dos sintomas, buscando minimizar os episódios de ativação e degranulação dos mastócitos.
As principais recomendações incluem:
- Uso de banhos com água morna, ambientes ventilados e climatizados;
- Evitação de fatores desencadeantes, como calor excessivo, frio, umidade, estresse emocional, esforço físico intenso, álcool, privação de sono e alimentos picantes.
Além disso, instrui-se todos os pacientes e cuidadores sobre o reconhecimento precoce e o manejo da anafilaxia, sendo essencial portar autoinjetores de epinefrina (duas doses) a todo momento, já que uma única aplicação pode não ser suficiente em casos de liberação maciça de mediadores. Também indica-se fortementeo uso de pulseira de identificação médica e um plano de ação de emergência para facilitar o atendimento rápido em situações de crise.
Deve-se também evitar medicamentos capazes de ativar mastócitos, como opiáceos (morfina, codeína), AINEs (aspirina, cetorolaco), vancomicina, meios de contraste iodados e certos relaxantes musculares.
Dessa forma, antes de exposições a gatilhos previsíveis (como anestesia, uso de contraste ou vacinação), recomenda-se pré-medicação com prednisona (0,5 a 1 mg/kg) associada a anti-histamínicos H1 e H2 para prevenir exacerbações.
Quando coexistem doenças alérgicas (rinite, asma ou alergias alimentares), o tratamento deve seguir as mesmas diretrizes aplicadas à população geral.
Terapias farmacológicas
O tratamento farmacológico da mastocitose cutânea tem como objetivo principal prevenir a liberação de mediadores pelos mastócitos e controlar os sintomas decorrentes dessa ativação. Como não existem ensaios clínicos robustos sobre o tema, as recomendações terapêuticas baseiam-se em relatos clínicos, estudos pequenos e consenso de especialistas.
A base do tratamento envolve o uso de anti-histamínicos orais, tanto H1 quanto H2, que atuam de forma complementar.
Os anti-histamínicos H1, como cetirizina, loratadina, fexofenadina, desloratadina e hidroxizina, aliviam prurido e rubor. Dessa forma, combina-se ou administra-se essas medicações em duas doses diárias para melhor controle. Além disso, utiliza-se o cetotifeno, quando disponível, por suas propriedades antihistamínicas e estabilizadoras de mastócitos, embora cause sedação em alguns pacientes.
Os cromoglicatos, com ação estabilizadora de mastócitos, podem ser empregados por via tópica (em pomadas de 0,2% a 4%) para aliviar prurido e bolhas em áreas cutâneas afetadas, ou por via oral.
Em casos com sintomas persistentes, podem ser adicionados antagonistas de leucotrienos (montelucaste, zafirlucaste ou zileuton), que ajudam a controlar rubor e episódios de anafilaxia recorrente.
Ademais, corticosteroides tópicos, aplicados por tempo limitado, podem ser usados para reduzir o número de mastócitos cutâneos e aliviar sintomas resistentes, especialmente em áreas restritas.
A fototerapia (PUVA ou UVB de banda estreita) também é uma opção para controle de prurido intenso e lesões extensas. Todavia, seus efeitos são temporários e o uso prolongado aumenta o risco de câncer de pele.
Por fim, terapias como corticosteroides sistêmicos e agentes citorredutores (por exemplo, imatinibe) não são recomendadas, pois trazem riscos e não modificam a história natural da doença.
Prognóstico da mastocitose cutânea
O prognóstico da mastocitose cutânea depende principalmente da idade de início das lesões.
Nas crianças, especialmente quando o quadro aparece antes dos dois anos de idade, o curso costuma ser benigno, com resolução espontânea das lesões ao longo dos anos, geralmente antes da puberdade. A maioria apresenta melhora significativa, e mais de 80% evoluem para remissão completa.
Entretanto, alguns fatores indicam maior risco de evolução para formas sistêmicas, como início tardio das lesões, persistência após a adolescência, padrão monomórfico das lesões e achados sistêmicos (hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatia ou alterações hematológicas).
Nos adultos e em crianças mais velhas, por outro lado, cujo quadro se inicia tardiamente, a mastocitose cutânea tende a persistir e frequentemente está associada à forma sistêmica indolente. Cerca de 90% dos adultos com lesões cutâneas apresentam comprometimento sistêmico no diagnóstico, e embora casos agressivos sejam raros, podem evoluir para sarcoma ou leucemia de mastócitos.
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Referências
- Castells MC, Akin C. Mastocytosis (cutaneous and systemic) in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate, 2024.
- Castells MC, Akin C. Cutaneous mastocytosis: Treatment, monitoring, and prognosis. UpToDate, 2024.
- Czarny J, Lange M, Ługowska-Umer H, Nowicki RJ. Cutaneous mastocytosis treatment: strategies, limitations and perspectives. Postepy Dermatol Alergol. 2018 Dec;35(6):541-545. doi: 10.5114/ada.2018.77605. Epub 2018 Aug 13. PMID: 30618520; PMCID: PMC6320483.
