A paciente tem 54 anos, caminha três vezes por semana e chegou ao consultório com uma ressonância na mão. No laudo, a frase que virou quase um carimbo nessa faixa etária: rotura degenerativa do corno posterior do menisco medial. Ela já foi avisada por um conhecido de que “isso só resolve com artroscopia” e quer saber quando pode agendar a cirurgia.
Essa consulta se repete todos os dias em consultórios pelo Brasil, e é nela que a medicina do esporte tem uma das suas maiores oportunidades de praticar boa medicina: a de não operar. A artroscopia para lesão degenerativa do menisco segue entre os procedimentos ortopédicos mais realizados no mundo, apesar de mais de uma década de ensaios clínicos apontando na direção contrária. Agora, com a publicação dos seguimentos de longo prazo desses estudos, a discussão ganhou um capítulo novo: sabemos o que acontece com esses joelhos dez anos depois.
Primeiro, entender o que é uma lesão degenerativa
Nem toda rotura de menisco é igual, e misturar as duas populações é a raiz de boa parte da confusão. A lesão traumática acontece no joelho jovem, num mecanismo agudo de torção, frequentemente associada a lesão ligamentar, e tem outra lógica de tratamento, muitas vezes com sutura e preservação meniscal.
A lesão degenerativa é outra história. Ela aparece tipicamente a partir dos 40 ou 45 anos, sem trauma relevante, como parte do processo de envelhecimento articular. O menisco perde hidratação e elasticidade, e as fibras se rompem por fadiga do tecido. Em muitos casos, ela é simplesmente o primeiro sinal visível de uma osteoartrite que ainda não apareceu na radiografia.
E aqui vem o dado que todo médico que pede ressonância de joelho precisa ter na cabeça: roturas degenerativas são achados frequentes em joelhos assintomáticos. Estudos populacionais mostram prevalência que ultrapassa um terço das pessoas acima dos 50 anos, subindo ainda mais com a idade. Ou seja, encontrar a lesão na imagem não significa que ela explica a dor do paciente.
O que os ensaios clínicos já mostravam
A base de evidência aqui é incomum de tão robusta. Temos ensaios randomizados comparando artroscopia com fisioterapia, e temos até comparação com cirurgia placebo, o padrão mais duro de prova em cirurgia.
O estudo finlandês FIDELITY randomizou pacientes com lesão degenerativa do menisco medial para meniscectomia parcial ou artroscopia diagnóstica simulada. Não houve diferença relevante nos desfechos. No seguimento de cinco anos, o grupo operado apresentou risco discretamente maior de osteoartrite radiográfica, sem nenhum benefício clínico em troca. Um detalhe irônico merece registro: os sintomas mecânicos, aqueles estalos e travamentos que costumam justificar a indicação cirúrgica, foram mais relatados no grupo operado.
O holandês ESCAPE, por sua vez, comparou fisioterapia baseada em exercício com meniscectomia parcial e concluiu, aos cinco anos, que a fisioterapia não é inferior à cirurgia na função do joelho. E uma metanálise com dados individuais de mais de 600 pacientes randomizados procurou subgrupos que se beneficiariam da artroscopia, incluindo aqueles com sintomas mecânicos, e não os encontrou.
A novidade: o seguimento de dez anos do OMEX
O que faltava era saber o destino desses joelhos no longo prazo, e é isso que o estudo norueguês OMEX acaba de responder. Nele, 140 pacientes com lesão degenerativa e sem osteoartrite estabelecida foram randomizados para meniscectomia parcial ou doze semanas de terapia por exercício, e agora foram reavaliados uma década depois.
Os resultados desmontam os dois medos que sustentam a cirurgia. O primeiro medo é o do paciente: “se eu não operar, meu joelho vai piorar”. Aos dez anos, dor e função melhoraram nos dois grupos, sem diferença clinicamente relevante entre eles, e a força muscular também foi equivalente. O segundo medo é o inverso, de que a meniscectomia acelera a artrose. A progressão radiográfica foi numericamente maior no grupo operado, mas sem diferença estatisticamente significativa, com incidência de osteoartrite de 23% nos operados contra 20% no grupo do exercício.
A leitura que faço é direta: em dez anos, a cirurgia não entregou nenhuma vantagem sobre o exercício. Quando dois tratamentos empatam em eficácia, escolhe-se o mais seguro, o mais barato e o menos invasivo. E esse tratamento tem nome: exercício terapêutico estruturado.
Como conduzo esses pacientes na prática
O primeiro passo é reencaixar a narrativa. O paciente chega acreditando que tem uma peça quebrada dentro do joelho que precisa ser removida. Explico que a lesão degenerativa faz parte do envelhecimento articular, como os cabelos brancos fazem parte do envelhecimento capilar, e que o que trata a dor é fortalecer o que sustenta a articulação. Essa conversa leva dez minutos e muda o desfecho da consulta inteira.
O segundo passo é prescrever o tratamento de verdade. Falar apenas “faça fisioterapia” é vago demais. O protocolo dos ensaios envolvia exercício supervisionado e progressivo por pelo menos doze semanas, com fortalecimento de quadríceps, glúteos e cadeia posterior, além de trabalho neuromuscular. Dor leve durante o exercício não é sinal de piora, e antecipar isso ao paciente evita abandono precoce do programa.
O terceiro passo é dar tempo ao tempo. A resposta ao exercício não é imediata, e boa parte dos pacientes melhora de forma significativa entre a oitava e a décima segunda semana. Reavalio nesse intervalo antes de qualquer conversa sobre escalada de tratamento.
Existe espaço para a artroscopia?
Existe, mas ele é estreito e precisa ser honesto. O joelho verdadeiramente bloqueado, aquele que perdeu a extensão de forma aguda por uma alça de balde ou fragmento deslocado, continua sendo indicação cirúrgica, embora esse cenário seja muito mais comum na lesão traumática do jovem do que na degenerativa. Também considero discutir cirurgia no paciente que completou um programa de exercício bem feito, de verdade e não no papel, e mantém sintomas incapacitantes com correlação clínica e anatômica convincente.
O que não se sustenta mais é a indicação baseada no laudo da ressonância, a promessa de “limpar o joelho” ou a artroscopia como atalho para quem não quer fazer exercício. Nesses casos, a cirurgia não trata a doença de base, expõe o paciente a risco anestésico e cirúrgico e ainda ocupa o lugar do tratamento que funciona.
Erros comuns que ainda vejo por aí
O mais frequente é tratar a imagem em vez do paciente. Ressonância de joelho em maiores de 45 anos quase sempre mostra alguma alteração meniscal, e pedir o exame sem indicação clara cria o problema que depois alguém se sente obrigado a operar. Antes de solicitar, vale a pergunta: o resultado vai mudar minha conduta?
Outro erro é apresentar a cirurgia como “resolver logo” e o exercício como “tentar antes”. Essa hierarquia inverte a evidência. O exercício não é a antessala da artroscopia; ele é o tratamento de primeira linha, e a cirurgia é a exceção que exige justificativa.
Por fim, cuidado com o discurso de que o paciente “já tentou fisioterapia e não funcionou”. Na maioria das vezes, o que ele fez foram algumas sessões passivas, sem carga progressiva e sem supervisão adequada. Isso não é o tratamento testado nos ensaios, e não pode ser usado como critério de falha.
Mensagem final
Dez anos de seguimento consolidaram o que os primeiros resultados já sugeriam: na lesão degenerativa do menisco, exercício terapêutico e meniscectomia parcial levam ao mesmo lugar em dor, função e força, e a cirurgia não protege o joelho da osteoartrite. Diante do empate, a escolha racional é o tratamento sem bisturi.
O desafio deixou de ser científico e passou a ser cultural. Exige tempo de consulta, exige explicar em vez de encaminhar e exige resistir à pressão de um laudo de ressonância. Mas é exatamente nesse tipo de decisão que se mede a qualidade de quem cuida de gente ativa: às vezes, a melhor intervenção é a que não fazemos.
Referências
- Berg B, Roos EM, Englund M, et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus exercise therapy for degenerative meniscal tears: 10-year follow-up of the OMEX randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2025;59(2):91-98.
- Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, et al. Arthroscopic partial meniscectomy for a degenerative meniscus tear: a 5 year follow-up of the placebo-surgery controlled FIDELITY trial. Br J Sports Med. 2020;54(22):1332-1339.
- Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013;369(26):2515-2524.
- Noorduyn JCA, van de Graaf VA, Willigenburg NW, et al. Effect of physical therapy vs arthroscopic partial meniscectomy in people with degenerative meniscal tears: five-year follow-up of the ESCAPE randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2022;5(7):e2220394.
- van de Graaf VA, Bloembergen CH, Willigenburg NW, et al. Arthroscopic partial meniscectomy vs non-surgical or sham treatment in patients with MRI-confirmed degenerative meniscus tears: a systematic review and meta-analysis with individual participant data from 605 randomised patients. Osteoarthritis Cartilage. 2023;31(5):557-566.
