Definição
A leishmaniose tegumentar americana, conhecida popularmente como ferida brava ou úlcera de bauru. É uma antropozoonose tropical negligenciada, causada por protozoários do gênero leishmania, sendo uma doença não contagiosa de transmissão por vetor, o mosquito-palha (Ordem Diptera; Família Psychodidae; Sub-Família Phlebotominae).
A doença atinge principalmente a região da pele e de mucosas.
Atualmente é de conhecimento da ciência 7 espécies de Leishmania que causam doença em seres humanos e mais de 200 espécies de flebótomos que podem exercer o fator vetorial.
É uma doença endêmica em todo país, e a maioria dos casos concentram-se nas regiões norte e nordeste, contudo as demais regiões também apresentam casos autóctones com perfis epidemiológicos diferentes.
No Brasil, inicialmente, os casos de leishmaniose tegumentar americana sempre eram atribuídos ao L. braziliensis, contudo, com o surgimento de novas técnicas de análise e o aprimoramento de outras, a partir da década de oitenta, mais seis espécies foram descritas e registradas totalizando às sete existentes atualmente no país.
As mais importantes no aspecto epidemiológico e clínico são: Leishmania (Leishmania) amazonensis, L. (Viannia) guyanensis e L.(V.) braziliensis.
- A L. amazonensis, distribui-se principalmente na região norte do Brasil e em parte da Bahia, Goiás e Minas Gerais, ocorre principalmente em áreas de florestas e várzeas, está presente também na Amazônia internacional, em países como Paraguai, Bolívia e Colômbia. O principal hospedeiro dessa leishmania é um roedor conhecido como rato-soiá, cientificamente chamado de Proechimys sp e o principal vetor é o mosquito L. flaviscutellata, que apresenta hábito noturno, porém com pouca atração por humanos. No seres humanos a L. amazonensis causa a forma cutânea e cutâneo-mucosa da doença, além da forma cutânea difusa anérgica, um quadro mais grave e sem tratamento.
- A L.braziliensis se distribui por todo o país e foi identificada principalmente em roedores silvestres, é também a espécie mais encontrada em cães (principalmente nos estados do nordeste e sudeste). Seu principal vetor é P. wellcomei, um mosquito diuturno, extremamente antropofílico e com preferência por climas quentes e úmidos. Causa nos homens as formas cutânea e cutâneo-mucosa da doença.
- A L.guyanensis, como sugere o nome, encontra-se principalmente na região das Guianas, e nos países do norte da América do Sul, no Brasil sua prevalência se dá principalmente ao norte do rio Amazonas, seus hospedeiros mais comuns são a preguiça e o tamanduá. Seus vetores principais são o Lu. umbratilis e o Lu. anduzei, eles tem característica diurnas e causam lesões características chamadas de pian-bois, no homem a doença se manifesta na forma cutânea com múltiplas lesões.
Diferentemente da leishmania visceral que acomete o homem de forma sistêmica, atacando o sistema linfomonocitário e que muitas vezes ocorre com evolução fatal, a leishmaniose tegumentar americana, acometem de forma mais branda, com cronificação do problema, atingindo tanto o homem como seus animais domesticados. Contudo, quando descoberta e tratada a evolução da patogenia é positiva.
No mundo estima-se 1,5 milhão de novos casos, com algo em torno de 40 mil mortes, No brasil a forma mais comum de leishmaniose e a forma cutânea, sendo responsável por 90% dos casos, a forma mucosa possui algo em torno de 5% de prevalência e a forma difusa costuma ser mais rara.
No período, 2010 – 2019, segundo o dataSUS, o brasil teve 202652 casos de leishmaniose tegumentar americana confirmados.
| 2010 | 23.770 |
| 2011 | 22.935 |
| 2012 | 25.198 |
| 2013 | 19.656 |
| 2014 | 21.989 |
| 2015 | 20.694 |
| 2016 | 13.936 |
| 2017 | 18.940 |
| 2018 | 17.812 |
| 2019 | 16.135 |
O número de casos vem reduzindo consideravelmente ano após ano, no período de dez anos houve uma redução de 31,1% no número de casos confirmados e isso ocorre, principalmente, devido às medidas de prevenção à doença. Contudo, esse problema ainda não está devidamente controlado sendo necessário dar continuidade a luta para erradicar essa doença negligenciada.
O Pará, com 33690 casos, em primeiro lugar, a Bahia, com 29400 casos, em segundo lugar e o Mato Grosso, com 23199 casos em terceiro lugar são os estados mais acometidos, no Brasil, nessa década (2010-2019).
Quadro Clínico
Os principais achados clínicos (sinais e sintomas) vão ocorrer na pele, nas mucosas ou em ambas.
Na pele, as lesões podem apresentar-se de forma localizada ou sistêmica, contudo na maior parte dos casos a lesão ulcerada é única, essa úlcera tem bordas altas, fundo áspero, com presença, em grande parte, de exsudato, que pode ser, serosanguinolento ou seropurulento, normalmente essas úlceras são indolores e podem estar acompanhada de outros achados como lesões impetigoides, tuberosas, verrucosas, vegetantes e crostosas.
Podem surgir também pápulas nas mãos e a lesão na pele frequentemente é precedida por uma inflamação dos linfonodos e uma adenopatia satélite.
As lesões da mucosa, em sua maioria, vão ser secundárias às lesões da pele, tendo originado-se tempos após a resolução das lesões cutâneas, suas áreas de tropismo são o nariz, a faringe, a boca e a laringe, podendo causar até mutilação de órgãos como o nariz ou então de partes do corpo como dos lábios.
As queixas mais comuns vão ser a rinorreia e as epistaxes, a odinofagia, a rouquidão e tosse e as feridas na boca e nos lábios. Nessas feridas pode-se observar ulceração, infiltração, perfuração do septo nasal e lesões de características vegetantes, crostosas e destrutivas.
Em ambos os tipos de leishmaniose tegumentar americana, pode ocorrer comprometimento linfonodal, seja ele enfartamento da cadeia antes da lesão ou enfartamento da cadeia após a lesão, normalmente esse comprometimento é apenas local.
Diagnóstico
O padrão ouro para o diagnóstico de leishmaniose tegumentar americana é a pesquisa direta, ela é a mais recomendada devido a ser mais rápida, ser de fácil execução e ter um baixo custo, esse exame deve ser realizado o mais rápido pois sua sensibilidade diminui à medida que a lesão evolui com o tempo.
Esse exame é realizado a partir de uma biópsia, de um esfregaço ou de uma punção aspirativa da lesão ulcerosa para a busca do parasita na forma amastigota.
Outro exame muito importante é o IDRM, também chamado de teste intradérmico ou intradermorreação de Montenegro e consiste em observar a ocorrência da resposta de hipersensibilidade celular retardada. Esse teste não é tão recomendado pois ele pode positivar em casos de lesão cutânea já tratada ou curada espontaneamente e até em exposição ao parasita, mas sem surgimento da doença, principalmente em áreas endêmicas.
Por fim, como exame sorológico, tem-se exames que detectam anticorpos anti-Leishmania circulantes no sangue do paciente, o exame disponível atualmente é a imunofluorescência indireta, contudo ele não deve ser utilizado isoladamente e sim como forma de apoio a outros exames, como o exame direto e a Intradermorreação de Montenegro.
O teste ELISA, atualmente vem sendo utilizado em pesquisas clínicas mas não encontra-se disponível comercialmente.
Tratamento
O tratamento consiste no uso de remédio antimonial, o principal e o antimoniato de N-metilglucamina, além disso deve-se manter a higienização e os cuidados locais com a(s) lesão(ões).
Caso não ocorra a resolução do problema e a cicatrização completa em um período de até 3 meses, deve-se repetir novamente o esquema terapêutico por 30 dias, caso não se tenha uma resposta satisfatória esse paciente deve ser referenciado para um serviço mais avançado.
Referências
- Leishmaniose tegumentar americana: histórico, epidemiologia e perspectivas de controle – https://www.scielosp.org/article/rbepid/2004.v7n3/328-337/#ModalArticles
- Leishmaniose tegumentar americana: perfil epidemiológico, diagnóstico e tratamento-http://www.rbac.org.br/artigos/leishmaniose-tegumentar-americana-perfil-epidemiologico-diagnostico-e-tratamento/
- Leishmaniose tegumentar americana – casos confirmados notificados no sistema de informação de agravos de notificação – Brasil http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinannet/cnv/ltabr.def
- Leishmaniose Tegumentar Americana I MedicinaNET – https://www.medicinanet.com.br/conteudos/biblioteca/2169/leishmaniose_tegumentar_americana.htm
- Secretaria de Estado de Saúde Governo do Estado de Goiás I Leishmaniose Tegumentar Americana – https://www.saude.go.gov.br/biblioteca/7343-leishmaniose-tegumentar-americana
- Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana 2ª edição atualizada I Ministerio da Saúde – Secretaria de Vigilancia em Saude – https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar_americana.pdf
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