Popularmente conhecidos como “Miomas”, os Leiomiomas Uterinos consistem em neoplasias uterinas benignas, de caráter hormônio-sensíveis, comuns em mulheres em idade reprodutiva.
A grande maioria dessas tumorações é assintomática, sendo encontrados ocasionalmente durantes exames de rotina, como: Ultrassonografia Abdominal e Ultrassonografia Transvaginal ou, a depender do tamanho, durante o exame físico ginecológico propriamente dito.
Quando sintomáticos, a principal queixa clínica são sangramentos uterinos anormais de moderada ou grande quantidade, não associados ao período menstrual. Muitas paciente evoluem com anemia, devido a intensa metrorragia. Outras repercussões clínicas são: Dor Pélvica, Infertilidade e Abortamentos Recorrentes.
Etiologia e Fatores de Risco
Os Leiomiomas são neoplasias benignas que se originam do crescimento unicelular nas células do músculo liso uterino, as quais se multiplicam de forma desordenada. Porém, ainda não há etiologia definida para o surgimentos dessas lesões.
Estudos atuais inferem três grandes grupos de fatores que interferem e corroboram no seu aparecimento, são eles:
1. Fatores Genéticos: uma vez que anomalias cromossômicas (translocações, deleções e trissomias) são detectadas nessas lesões;
2. Fatores Hormonais: pois há indícios do importante papel do tempo de exposição aos efeitos do Estrógeno e da Progesterona;
3. Fatores de Crescimento: os quais são liberados pela musculatura lisa e pelos fibroblastos presentes na região, mimetizando um mecanismo de feedback positivo.
Fatores de Risco
São fatores de risco para o desenvolvimento de miomas: Idade: Entre a 4ª e a 5ª décadas de vida; Menarca precoce e/ou Menopausa tardia; História Familiar (Parentes de 1° grau); Nuliparidade; Raça Negra; Obesidade.
Classificação
Classicamente, os miomas são classificados de acordo com a sua localização anatômica em relação às camadas uterinas, logo, definem-se três tipos:
1. Intramurais: localizados no Miométrio, predominantemente. (75% dos casos);
2. Subserosos: localizados imediatamente abaixo da camada Serosa, a qual é responsável pelo revestimento externo do Útero. (20% dos casos);
3. Submucosos: localizados abaixo do Endométrio, camada que reveste internamente o Útero. (5% dos casos).
Figura 1: Classificação clássica quanto à localização dos Leiomiomas Uterinos
É válido ressaltar que apesar dos Leiomiomas se desenvolverem no Corpo Uterino, há a possibilidade de crescerem em outras regiões, como: o Colo Uterino e o Ligamento Largo do Útero.
Outra classificação rotineiramente usada para guiar a conduta terapêutica acerca dos Miomas Uterinos foi desenvolvida pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). Essa permite traçar estratégias de abordagem melhores definidas, uma vez que, se baseia em um melhor detalhamento da localização das tumorações, bem como prediz as possíveis dificuldades a serem encontradas e, principalmente, as repercussões na capacidade reprodutiva da paciente.
Figura 2: Classificação dos Leiomiomas Uterinos de acordo com a FIGO
Quadro Clínico
De modo geral, os Leiomiomas Uterinos são assintomáticos, sendo encontrados ocasionalmente durantes exames de rotina.
Quando sintomáticos, a principal queixa clínica são sangramentos uterinos anormais de moderada ou grande quantidade, não associados ao período menstrual. A depender da duração do período de perdas sanguíneas, algumas paciente já chegam à consulta médica com sinais clínicos de anemia.
Os sintomas estão diretamente relacionados ao tamanho, ao número e à localização das tumorações, por exemplo: os Miomas Subserosos tendem a ocasionar sintomas compressivos aos órgãos adjacentes, representados por dores pélvicas; enquanto os Miomas Intramurais e Submucosos estão mais relacionados à dismenorreia e à metrorragia, ademais, são os mais correlacionados com disfunções reprodutivas.
Diagnóstico
O padrão ouro para o diagnóstico dos Leiomiomas Uterinos baseia-se na avaliação da História Clínica + Exames de Imagem.
Por vezes o diagnóstico de Leiomioma Uterino é ocasional, sendo encontradas as alterações durante exames de rotina, como a Ultrassonografia Abdominal e a Ultrassonografia Pélvica Transvaginal.
A depender do tamanho e da localização, durante o exame físico ginecológico (Toque Vaginal Bimanual) podem ser percebidas alterações na consistência das paredes uterinas ou a presença de nodulações e/ou abaulamentos anormais, tais são sugestivas de Miomas Uterinos e merecem investigação para o devido diagnóstico.
Tratamento
Atualmente existem inúmeras formas para o tratamento da miomatose uterina, a escolha deve se basear nas características da tumoração, na idade da paciente, na sintomatologia, na vontade da paciente e na experiência técnica do profissional responsável pelo procedimento.
Pacientes assintomáticas ou próximas à menopausa não carecem de tratamento imediato e podem ser manejadas de modo expectante, apenas com o acompanhamento clínico e com os exames ginecológicos de rotina.
Para os casos sintomáticos existem métodos farmacológicos e métodos cirúrgicos. A escolha entre as terapêuticas deve ser individualizada, levando sempre em consideração a idade da paciente e o seu desejo reprodutivo, além do tamanho e da localização dos miomas.
Tratamento Farmacológico
Análogos do Hormônio Liberador das Gonadotrofinas (GnRH)
Os análogos do GnRH são as medicações mais efetivas no tratamento clínico dos Miomas Uterinos, resultando, de acordo com Corleta et. al., em reduções de 35-60% do volume das tumorações em três meses.
Contudo, seu uso contínuo acarreta inúmeros efeitos colaterais (como: perda de massa óssea, sintomas análogos aos do Climatério e distúrbios metabólicos), devendo ser utilizados no preparo cirúrgicos das pacientes, não ultrapassando seis meses de uso.
Em casos de suspensão de medicação e não realização do tratamento cirúrgico, há reaparecimento da miomatose, por isso tal medicação deve ser utilizada como ferramenta visando a diminuição do volume das nodulações e a melhora do hematócrito da paciente no momento pré-operatório.
Progestágenos, Antiprogestágenos e Anticoncepcionais Orais (ACO)
Tais classes de medicamentos são utilizadas com o objetivos de tratar os distúrbios menstruais disfuncionais.
Porém, os progestágenos não devem ser utilizados visando diminuir o volume dos miomas, segundo Corleta et. al., existem evidências que tais medicações levam ao aumento do número e do tamanho das tumorações.
Por outro lado, agentes capazes de antagonizar o efeito da progesterona (p.ex.: Mifepristona / RU-486) são capazes de diminuir o volume dos miomas de forma similar aos medicamentos Análogos do GnRH.
Os Dispositivos Intrauterinos com Levonogestrel e os Anticoncepcionais Orais agem de modo benéfico no sangramento ocasionado pelos leiomiomas, entretanto, não possuem capacidade de causar alterações no seu volume.
Tratamento Cirúrgico
O tratamento definitivo da miomatose sintomática é cirúrgico. Esse é baseado na localização, no tamanho e na quantidade de miomas. A decisão entre as técnicas de abordagem cirúrgica deve respeitar a vontade da paciente e as evidências científicas especializadas, afim de se obter os melhores resultados pós-operatórios.
Miomectomia
A Miomectomia é indicada para pacientes que desejam preservar a fertilidade, pois é a técnica capaz de resguardar as chances de gravidez, independente da via cirúrgica escolhida, e foca apenas na retira das lesões.
Pode ser realizada por Laparotomia, por Via Vaginal, por Laparoscopia ou por Histeroscopia, a depender das características da tumoração. As complicações de tal procedimento estão diretamente relacionadas ao número de miomas.
A taxa de recorrência é estimada entre 15 a 30%, de modo que aproximadamente 10% das pacientes necessitem ser submetidas à nova intervenção. O risco de recorrência é menor quanto menos miomas houverem e forem retirados.
Embolização da Artéria Uterina (EAU)
A EAU é uma técnica indicada para pacientes sintomáticas que desejem preservar o Útero ou que possuem algum tipo de contraindicação aos procedimentos cirúrgicos convencionais.
De acordo com Nasser et. al., estudos de médio e longo prazo atingiram sucesso em mais de 95% das pacientes, com redução do volume uterino entre 40% a 60% e com melhora dos sintomas em mais de 85% delas. As taxas de complicações são baixas devido refinamento técnico e avaliações das tumorações por meio de exames de Ressonância Nuclear Magnética.
Atualmente ainda é uma técnica com altos custos e contraindicada para o tratamento de miomatoses com grade volume, devido maior risco de complicações.
Histerectomia
A Histerectomia é o padrão-ouro para o tratamento dos Leiomiomas Uterinos. Baseia-se na retirada do Útero, do Colo Uterino e dos seus Anexos (Trompas e Ovários). Pode ser dividida de acordo com os seguimentos retirados, sendo: Total (Útero + Colo); Subtotal (Apenas o Corpo Uterino); e, Ampliada (Útero + Colo + Anexos).
O procedimento pode ser indicado quando há sintomatologia associada ou quando há falha no tratamento farmacológico em casos de metrorragia, em mulheres com prole constituída ou sem o desejo reprodutivo.
É válido ressaltar que a decisão deve ser pensada e esclarecida entre médico e paciente para não haverem quebras de expectativa no período pós-operatório, pois algumas mulheres, segundo Rios et.al, entendem o Útero como símbolo de vitalidade e energia, associando-o com autoestima e jovialidade.
Leiomioma Uterino durante a gravidez
Devido as alterações hormonais específicas do período gravídico há um aumento na incidência dos Leiomiomas Uterinos, podendo haver uma rápida progressão das tumorações durante essa fase da vida das mulheres.
Habitualmente, as pacientes não referem sintomas, de modo que as miomatoses são encontradas durantes os exames ultrassonográficos de rotina da gestação.
Contudo, apesar da falta de queixas clínicas, relata-se um risco aumentado para complicações obstétricas, como: Apresentação Fetal Anômala, Crescimento Intrauterino Restrito, Placenta Prévia, Descolamento Placentário, e, Hemorragia Puerperal.
A indicação de Miomectomia durante os procedimentos de Cesariana Segmentar ainda é motivo de discussão entre os especialistas, não havendo um consenso para a sua realização.
Autor
Rafael Nôvo Guerreiro – Universidade Federal do Pará (UFPA)
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
CORLETA, H.v.E. Tratamento atual dos miomas. Artigo de Revisão. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 29 (6). Jun 2007. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0100-72032007000600008
IPGO – Instituto Paulista de Ginecologia e Obstetrícia. Disponível em: https://ipgo.com.br/miomas-uterinos-e-a-infertilidade-etiologia-e-fatores-de-risco/
NASSER, F. Embolização de mioma uterino em mulheres portadoras de miomas volumosos Artigos Originais. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 32 (11). Nov 2010. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0100-72032010001100003RIOS, A.R. Miomectomia: comparação entre diferentes técnicas cirúrgicas e suas repercussões. Revisão Bibliográfica. REAC/EJSC | Vol. 17| e5808 | Disponível em: https://doi.org/10.25248/reac.e5808.2020
