O que torna a intubação na UTI mais difícil?

Confira um artigo do Dr. Pedro Della Libera sobre as dificuldades da intubação orotraqueal na prática médica na UTI.  

Intubação orotraqueal (IOT) faz parte do dia a dia de todo mundo que trabalha na UTI. Quando perguntamos aos nossos alunos na Sanar ou aos plantonistas de uma determinada UTI se eles se sentem confortáveis com esse procedimento, a grande maioria responde que sim. 

Porém, estudos em UTI e no Departamento de Emergência mostram que até 45% das IOT realizadas nesses ambientes apresentam algum tipo de complicação (1). Dentre as complicações, podemos citar:

•  IOT esofágica, 
• queda de saturação, 
• arritmias,
•  PCR e 
• hipotensão, sendo essa última a mais frequente.

Possíveis fatores relacionados às complicações 

Por que essa taxa de complicação é tão alta? Por que é tão maior do que no centro cirúrgico? Existem vários fatores que podem estar relacionados. O fator humano, relacionado à habilidade do operador, é um deles, mas com certeza não é o único determinante.

Um dos escores mais conhecidos para prever dificuldades na via aérea é o MACOCHA. Com ele, são analisados fatores relacionados ao paciente, à doença e ao operador (figura 1). 

Em relação ao operador, o simples fato do procedimento ser conduzido por médico não anestesiologista já pontua como preditor de dificuldade. 

Não temos como discutir: os anestesiologistas têm uma enorme expertise no manejo das vias aéreas. Devemos muito do que sabemos na hora de intubar aos nossos colegas o centro cirúrgico. Porém, alguns estudos mais recentes já sugerem que outros fatores relacionados ao paciente, à doença e ao ambiente em que o procedimento é realizado parecem ser tão ou mais determinantes para o sucesso do que a formação do operador. 

Um estudo que comparou estratégia de IOT realizada apenas por anestesiologistas, tanto em UTI quanto no centro cirúrgico, mostrou incidência maior de complicações nos procedimentos realizados fora do ambiente cirúrgico, mesmo realizadas por médicos anestesiologistas experientes (2).  

A importância de prever dificuldades

Você já parou para pensar por que o anestesista, intensivista ou emergencista se preocupa tanto em dizer que uma intubação será potencialmente difícil? 

Com certeza você já reparou também que na imensa maioria das vezes em que uma via aérea é considerada como difícil, o procedimento ocorre sem maiores dificuldades. É exatamente isso o que queremos.

Classificar uma VA como potencialmente difícil não é um exagero ou preciosismo do operador. É uma prática importante de segurança do paciente e um sinal de maturidade da equipe.

 Ao reconhecer o potencial de complicações e riscos para o paciente, o médico prepara a equipe, os materiais, o ambiente e o próprio paciente de maneira mais eficiente, com ganho importante na segurança do procedimento (3).

A previsão das dificuldades para o manejo das vias aéreas pode ser dividida em componentes anatômicos (mais lembrados e consolidados na literatura) e componentes fisiológicos.

Preditores anatômicos de dificuldade

Avaliação por etapas de quatro grupos de preditores de dificuldade anatômicos, são elas:

• laringoscopia, 
• ventilação bolsa-máscara,
• ventilação com dispositivo supra glótico, 
• obtenção de via aérea cirúrgica de emergência. 

As etapas possuem um mnemônico específico (4):

Fatores que predispõem à laringoscopia difícil (LEMON)

• L – Olhe externamente (look)
• E – Avalie (evaluate): Avalie as distâncias interincisivos, tireo-mentoniana e tireo-hióide, por meio da “regra dos 3-3-2” 
• M – Escala de Mallampati (pouco útil na UTI) e abertura da boca.
• O – Obesidade ou presença de obstrução
• N – Neck Mobility (mobilidade cervical)

ROMAN – Fatores que predispõem a dificuldade na Ventilação Bolsa Máscara

• R – Radiação/restrição à abertura da boca,
• O – Obesidade/Obstrução/Apneia Obstrutiva do Sono,
• M – Vedação da máscara (mask seal) / Mallampati/ Sexo Masculino,
• A – Idade (Age) maior que 55 anos
• N – Nenhum dente

Fatores que predispõem a dificuldade na passagem de dispositivo supraglótico (RODS)

• R – Restrição da abertura da boca
• O – Obstrução/obesidade
• D – Distorção da via aérea
• S – Distância tireomentoniana curta (Short)

SMART – Fatores que predispõem a dificuldade na obtenção de via aérea cirúrgica

• S – Cirurgia (Surgery) prévia no pescoço
• M – Massa (hematoma ou abscesso cervical)
• A – Acesso/Anatomia (obesidade ou qualquer fator que dificulte o acesso à membrana cricóide)
• R – Radiação ou fibrose
• T – Tumor cervical   

Preditores Fisiológicos

Um dos principais diferenciais do paciente crítico é que muitas vezes a IOT complica não pela dificuldade em realizar a laringoscopia e introduzir o tubo orotraqueal, mas sim por outros fatores relacionados à doença crítica. 

Quando está presente qualquer alteração não anatômica que possa colocar o paciente em risco de complicações ou colapso cardiovascular durante ou imediatamente após a IOT, chamamos de Via Aérea Fisiologicamente Difícil (5).

A maioria dos autores considera 4 principais preditores fisiológicos de dificuldade: 

• Hipoxemia, 
• Hipotensão,
•  Acidose e 
• Cor Pulmonale.

 Hipoxemia grave

Por que se preocupar: menor tempo de apneia segura, maior risco de colapso circulatório ou dano neurológico

Sugestões:

•  Pré Oxigenação com VNI: pode abrir eventuais áreas de colapso pulmonar e melhorar a oxigenaçãoo,
•  Oxigenação Apnéica. Consiste na manutenção de cateter nasal de alto fluxo (CNAF) durante todo o procedimento de IOT. Ainda existe uma dúvida na literatura sobre o real benefício, mas é uma estratégia que pode ser considerada,
•  Estratégias de resgate: ter sempre um plano B (outra estratégia pronta para o caso de dificuldade. Ex: outro operador, outro dispositivo…), já deixar preparados: cânulas nasofaríngea ou orofaríngea (“guedel) e dispositivo supraglótico (ex: máscara laríngea).

Hipotensão 

Atenção: não só aos pacientes hipotensos, mas sobretudo àqueles que apresentam risco de hipotensão durante ou após a IOT.

Pacientes de risco: presença de livedo reticular, má perfusão periférica, presença de outras disfunções orgânicas ou inflamação sistêmica, hipoxêmicosgraves, Shock Index (FC/PA) > 0,8, hipovolemia (sangramentos, desidratação, vômitos persistentes, diarréia…).

Sugestões:

• Corrigir hipovolemia, caso esteja presente,
•  Preparar noradrenalina e iniciar imediatamente, caso apresente hipotensão, em acesso venoso periférico (AVP),
  * estudos recentes sugerem a administração segura de noradrenalina em AVP por períodos curtos (<48h), em doses baixas (<15 mcg/min), na diluição de 64 mcg/mL
•  Alternativa em casos de colapso circulatório iminente, sem tempo para iniciar noradrenalina: pushdose EV de adrenalina.

 Atenção:  pode causar eventos adversos graves, como IAM e taquiarritmias. Administrar com cuidado.

Sugestão de diluição: 1mg de adrenalina + 20ml SF à solução com 50 mcg/ml à pego 1ml dessa solução à diluir em mais 10 ml à solução com 5 mcg/mL. 

Iniciar com administração de 5 mcg (1 mL da segunda diluição), em bolus. Caso não apresente melhora em poucos instantes, administrar bolus de 50 mcg (1 mL da primeira diluição).

Acidose metabólica

Por que se preocupar: geralmente esses pacientes estão taquipneicos, para compensar a acidose metabólica. Ao reduzir o drive respiratório com sedação e/ou bloqueio neuromuscular, esse mecanismo de compensação é quebrado e acidemiapiora, o que ode causar colapso circulatório súbito.

Exemplos na prática: cetoacidose diabética, disfunções renais graves, intoxicação por metanol.

Atenção: nem sempre dá para coletar gasometria antes de intubar! Suspeitar de acidose metabólica em pacientes com FR alta, hálito cetônico, lesão renal aguda.

Sugestões: 

• Considerar administração de bicarbonato (em torno de 50 a 100 mL de bicarbonato 8,4%) antes da IOT,
• Ventilar paciente com frequência respiratória e volume-minuto mais altos (de forma semelhante ao que o próprio paciente já fazia antes de ser intubado)

Cor pulmonale e hipertensão pulmonar

 Por que se preocupar: nesses pacientes, a pressurização do tórax pode levar ao aumento da pressão da artéria pulmonar, com sobrecarga de ventrículo direito, redução do enchimento ventricular esquerdo e, por fim,choque.

Trata-se da condição de via aérea fisiologicamente difícil mais desafiadora na prática. Quando suspeitar:

• sinais sugestivos ao ECO ou ECG;
• presença de TEP;
• antecedente conhecido de hipertensão pulmonar.

​Sugestões à evitar:

• hiper ou hipovolemia,
•  Hipotensão,
•  Hipoxemia, acidose (condições que podem aumentar a vasoconstricção de artéria pulmonar),
• Uso de drogas com maior perfil hipotensor (propofol, midazolam, fentanil),
• Pressurização excessiva do tórax (PEEP ou volume corrente altos). 

Resumo dos aprendizados

• A avaliação dos preditores de dificuldade é fundamental para que possamos nos preparar para o procedimento, 
•  Sempre avaliar preditores de dificuldade,
• O objetivo da intubação é proteger o paciente. Não adianta nada introduzir o tubo orotraqueal de forma rápida, mas expondo o paciente à hipotensão, dessaturação e arritmias, 
• Devemos sempre dar atenção às alterações da doença crítica que podem colocar o paciente em risco durante a IOT. Lembrar da via aérea  fisiologicamente difícil.

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Referências

1. Russotto V, Myatra SN, Laffey JG et al. (2021) Intubation Practices and Adverse Peri-intubation Events in Critically Ill Patients From 29 Countries. JAMA, 325(12):1164-72.
2. Taboada M, Doldan P, Calvo A, et al. Comparison of Tracheal Intubation Conditions in Operating Room and Intensive Care Unit: A Prospective, Observational Study [published correction appears in Anesthesiology. 2019 Jul;131(1):222]. Anesthesiology. 2018;129(2):321-328. 
3. Mendes PV, Besen BAMP, Azevedo LCP. SaferIntubation Pratices in Critically Ill Patients. ICU Management & Pratice, volume 21 – Issue 5, 2021.
4. BROWN III, C. Manual de Walls para o Manejo da Via Aérea na Emergência. Artmed. 5ª edição, 2019.
5. Sakles JC, Pacheco GS, Kovacs G, Mosier JM. The difficult airway refocused. Br J Anaesth. 2020;125(1):e18-e21.