O metanol é um álcool tóxico comumente utilizado como adulterante de combustíveis. No entanto, destilarias clandestinas por vezes utilizam o metanol como diluente do etanol.
A sua absorção quando ingerido por via oral é rápida, de 5 a 30 minutos, dependendo da presença ou ausência de alimentos. O pico de concentração sérica é atingido 30 – 60 minutos após ingestão.
O metanol é inicialmente metabolizado pela enzima álcool desidrogenase em formaldeído, em seguida o formaldeído é metabolizado pela formaldeído desidrogenase em ácido fórmico. Por sua vez, o ácido fórmico é metabolizado muito lentamente, e é o metabólito responsável pela toxicidade que o paciente apresenta.
Quadro clínico da intoxicação por metanol
Inicialmente o paciente apresenta um quadro muito semelhante ao da intoxicação por etanol: sinais típicos de embriaguez, com desinibição, alteração da consciência, ataxia, náusea, vômito, taquicardia. Por isso, quando ingerido de modo concomitante ao etanol, é difícil diferenciá-los. A ingestão concomitante do etanol exerce um efeito de retardar os sinais da intoxicação por metanol, pois atua como antídoto.
Esses sintomas de embriaguez, no entanto, são persistentes e após cerca de 12 a 24h os sintomas de sistema nervoso central e a acidose metabólica tornam-se mais pronunciados, com o paciente apresentando: dor abdominal, vômitos, taquipneia, cefaleia intensa e as típicas alterações visuais características da intoxicação por metanol: visão borrada, redução da acuidade visual, escotomas e diplopia.
Apresentações mais dramáticas com crises convulsivas, paciente comatoso e arritmias podem estar presentes.
Diagnóstico da intoxicação por metanol
Diante da suspeita clínica de intoxicação por metanol deve-se solicitar, caso disponível, a dosagem do nível sérico de metanol. Caso tenha havido ingestão concomitante de etanol, é relevante dosar também o nível sérico de etanol.
Gasometria arterial
Recomenda-se solicitar Gasometria. Pacientes com intoxicação grave apresentam Acidose Metabólica com Ânion Gap elevado. É importante notar que em pacientes que fazem ingestão concomitante de etanol, caso se apresentem precocemente no serviço, a acidose metabólica pode não estar presente, devido a atuação competitiva do etanol pela álcool-desidrogenase (ADH).
Anion Gap = Sódio – (Cloro + HCO3)
AG Normal = 10 ±2 mEq/L
É importante solicitar a Osmolaridade Sérica, bem como níveis de Ureia e Glicose, para que se possa realizar o Gap Osmolar. O Gap Osmolar é a diferença entre a Osmolaridade Sérica medida e a calculada. Em casos de intoxicação por álcool tóxico costuma estar elevado, pois o álcool eleva a osmolaridade medida, mas não é incluído na fórmula para o cálculo. No entanto, a ausência de Gap Osmolar não exclui o diagnóstico.
Gap Osmolar = Osmolaridade medica – Osmolaridade calculada
Gap > 10 – 15 sugere intoxicação significativa
Osmolaridade Calculada = (2x Sódio) + (Ureia/2.8) + (Glicose/18)
Outros exames relevantes são:
- Hemograma
- Creatinina
- Potássio
- Magnésio
- Fósforo
- Cálcio
- Amilase
- Lipase
- Bilirrubinas
- TGO, TGP e CPK.
Em pacientes com alterações da consciência é importante a realização de TC ou Ressonância de crânio.
Tratamento
O tratamento da intoxicação por metanol baseia-se na oferta de terapia de suporte e no uso de antídoto.
O antídoto melhor indicado é o Fomepizol, um inibidor competitivo da álcool desidrogenase (ADH), que irá reduzir a conversão do Metanol em Formaldeído. No entanto, o fomepizol não está disponível do Brasil. O antídoto que temos disponível é o etanol farmacêutico ou absoluto, que irá atuar na mesma via do fomepizol. No entanto, caso não haja acesso ao etanol absoluto, é possível ainda utilizar etanol proveniente de bebidas destiladas.
Medidas de descontaminação de trato gastrintestinal habitualmente não estão recomendadas. A absorção do metanol é muito rápida, então lavagem nasogástrica não é efetiva. O uso de carvão ativado também não é indicado, pois é metanol não é adsorvível.
Terapia de suporte
A abordagem inicial do paciente com suspeita de intoxicação por metanol deve seguir o protocolo de avaliação do paciente crítico, priorizado a Terapia de Suporte a Vida. O paciente deve ser encaminhado para Sala de Emergência, iniciado o MOV-ED e o ABCDE.
Bicarbonato de sódio
Pacientes com pH < 7.3 devem receber Bicarbonato. A resposta desses pacientes ao bicarbonato habitualmente é ruim, por isso doses elevadas costumam ser utilizadas. No entanto, é importante a monitorização contínua dos níveis séricos de pH e HCO3, com o objetivo de manter o pH > 7.35, mas sem que o paciente evolua com alcalose. Uma vez atingido um pH > 7.35 a infusão de Bicarbonato pode ser suspensa.
Sugere-se 1 a 2mEq/Kg de Bicarbonato em bolus. O Bicarbonato de Sódio 8.4% contêm 1mEq/mL de Bicarbonato. Assim, pode ser prescrito 1 a 2ml/kg. Contudo, torna-se importante lembrar que esta solução é vesicante, de modo que, se possível, deve-se diluí-la no mesmo volume de Glicose 5%, obtendo uma solução de Bicarbonato de Sódio 4.2%.
Exemplo: Paciente 70Kg.
Recomendação: 70 a 140mEq de Bicarbonato.
Prescrição: 70 a 140ml de Bicarbonato de Sódio 8.4% em bolus (Se paciente com Acesso Venoso Central ou Acesso proximal calibroso)
OU
70 a 140ml de Bicarbonato de Sódio 8.4% + 70 a 140ml de Glicose 5% em bolus
Para infusão contínua, sugere-se diluir Bicarbonato de Sódio 8.4% 150 ml em SG 5% 850ml e administrar em uma taxa de infusão de 150 a 250ml/h.
Etanol Absoluto – Endovenoso
O etanol absoluto tem uma concentração a 100%. Para administração endovenosa ele deve ser diluído em uma solução a 10%. Para se obter esta solução sugere-se diluir Etanol Absoluto 100mL em SG 5% 900mL.
Uma vez obtida a solução, deve-se administrar da seguinte maneira:
Dose de ataque = 8 ml/kg (800 mg/kg) em 20 a 60 minutos.
Dose de manutenção:
Não alcoolista: 0,8-1,3 ml/kg/h (80-130 mg/kg/h);
Tolerante ao álcool (alcoolista): 1,5 ml/kg/h (150 mg/kg/h);
Hemodiálise= 2,5-3,5 ml/kg/h (250-350 mg/kg/h).
O objetivo da terapêutica visa manter uma etanolemia de 100 a 150 mg/dl (estado de embriaguez leve a moderada).
A infusão rápida pode precipitar efeitos colaterais como hipotensão, depressão respiratória e rebaixamento do nível de consciência. Nestes casos, a velocidade deve ser reduzida.
Etanol via Enteral
Para administração por via enteral deve-se obter uma solução de etanol a 20%. Pode-se obtê-la diluindo 500mL de Vodca (40% de etanol) em 500ml de água ou suco de laranja. Deve ser administrada via oral ou por sonda nasogástrica.
Dose de ataque= 4 ml/kg (800 mg/kg).
Dose de manutenção:
Não alcoolista: 0,4-0,66 ml/kg/h (80-130 mg/kg/h);
Tolerante ao álcool (alcoolista): 0,75 ml/kg/h (150 mg/kg/h);
Hemodiálise= 1,25-1,75 ml/kg/h (250-350 mg/kg/h).
Pode-se utilizar outras bebidas como Whisky (Etanol 38% – 54%) e Cachaça (38% – 48%).
O objetivo da terapêutica visa manter uma etanolemia de 100 a 150 mg/dl (estado de embriaguez leve a moderada).
Ácido Fólico
O uso do ácido fólico ou do ácido folínico tem o potencial de aumentar o metabolismo do ácido fórmico, que é o metabólico tóxico do metanol. Por isso é recomendada a administração de ácido fólico, como uma terapêutica adjunta. Recomenda-se administrar leucovirina ou ácido fólico 50mg IV de 6/6 horas.
Tiamina
Frequentemente os pacientes intoxicados por Metanol são etilistas crônicos. Caso seja esta a situação, está indicada a administração de Tiamina 100mg IV.
Hemodiálise
Ao identificar uma intoxicação por Metanol é mandatório acionar a equipe de Nefrologia/Hemodiálise. Pacientes com acidose metabólica grave, lesão renal aguda, alterações neurológicas, instabilidade hemodinâmica ou níveis séricos de metanol > 50mg/dL tem indicação de hemodiálise.
Referências bibliográficas
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