O hirsutismo corresponde ao crescimento excessivo de pelos terminais em áreas do corpo feminino que apresentam padrão de distribuição tipicamente masculino. Esses pelos têm aspecto mais espesso, pigmentado e longo e costumam surgir no lábio superior, queixo, tórax, abdome, dorso e região interna das coxas.
De modo geral, o quadro afeta entre 5% e 10% das mulheres em idade reprodutiva. Além disso, embora muitas pacientes procurem atendimento por uma preocupação estética, o hirsutismo pode representar a primeira ou até a única manifestação clínica de excesso de androgênios.
Por isso, o médico precisa diferenciar o hirsutismo de outras formas de crescimento aumentado de pelos. A hipertricose, por exemplo, provoca aumento difuso dos pelos em regiões que não dependem da ação androgênica. Portanto, esse quadro não segue necessariamente um padrão masculino e pode ocorrer por fatores genéticos, doenças sistêmicas ou medicamentos.
Ao mesmo tempo, a intensidade do crescimento dos pelos não mantém uma relação direta e constante com os níveis séricos de androgênios. Algumas pacientes apresentam hirsutismo relevante mesmo com concentrações hormonais dentro dos valores de referência. Em contrapartida, outras apresentam hiperandrogenemia laboratorial com manifestações cutâneas discretas.
Como os androgênios influenciam o crescimento dos pelos?
Os ovários e as glândulas adrenais produzem androgênios, principalmente testosterona, androstenediona e desidroepiandrosterona. Além disso, os tecidos periféricos convertem esses hormônios em metabólitos mais ativos.
Na unidade pilossebácea, a enzima 5-alfa-redutase converte a testosterona em di-hidrotestosterona. Em seguida, a di-hidrotestosterona estimula a transformação dos pelos finos e pouco pigmentados em pelos terminais mais grossos e escuros. Entretanto, os níveis hormonais representam apenas uma parte desse processo. A resposta do folículo piloso também depende da atividade local da 5-alfa-redutase, da sensibilidade dos receptores androgênicos e de características genéticas individuais.
Consequentemente, duas pacientes com concentrações semelhantes de testosterona podem apresentar graus bastante diferentes de hirsutismo. Da mesma forma, fatores étnicos interferem na distribuição e na quantidade esperada de pelos terminais. Por essa razão, o médico deve interpretar o exame físico dentro do contexto clínico e étnico da paciente.
Quais são as principais causas do hirsutismo?
A investigação etiológica deve considerar a idade de início, a velocidade de progressão, a regularidade menstrual, os sinais associados e o uso de medicamentos. Embora a síndrome dos ovários policísticos represente a causa mais frequente, outras condições também exigem atenção.
Síndrome dos ovários policísticos
A síndrome dos ovários policísticos, ou SOP, constitui a principal causa de hirsutismo em mulheres em idade reprodutiva. Geralmente, o quadro começa durante a adolescência ou nos primeiros anos da vida adulta e evolui de maneira gradual.
Além do crescimento excessivo de pelos, a paciente pode apresentar:
- Irregularidade menstrual
- Oligomenorreia ou amenorreia
- Acne persistente
- Alopecia de padrão feminino
- Dificuldade para engravidar
- Obesidade ou ganho de peso
- Acanthosis nigricans
- Alterações metabólicas relacionadas à resistência à insulina.
Na imagem abaixo observa-se hirsutismo na SOP:
No entanto, a ausência de obesidade não exclui a SOP. Da mesma forma, uma ultrassonografia sem morfologia ovariana policística não afasta o diagnóstico quando a paciente preenche outros critérios clínicos e laboratoriais.
Portanto, o médico deve integrar hiperandrogenismo clínico ou bioquímico, disfunção ovulatória e morfologia ovariana, além de excluir diagnósticos alternativos.
Hirsutismo idiopático
No hirsutismo idiopático, a paciente apresenta ciclos menstruais regulares, função ovulatória preservada e concentrações séricas de androgênios dentro dos valores de referência.
Nesse contexto, o folículo piloso provavelmente apresenta maior sensibilidade aos androgênios circulantes ou maior atividade periférica da 5-alfa-redutase. Além disso, o histórico familiar frequentemente revela outras mulheres com padrão semelhante de crescimento de pelos.
Em geral, o hirsutismo idiopático começa após a puberdade, progride lentamente e não provoca sinais de virilização. Ainda assim, o médico deve realizar uma avaliação clínica adequada antes de estabelecer esse diagnóstico.
Hiperplasia adrenal congênita não clássica
A hiperplasia adrenal congênita não clássica, principalmente por deficiência parcial da enzima 21-hidroxilase, também pode provocar hirsutismo, acne e irregularidade menstrual.
Nesse caso, o organismo aumenta a produção de precursores adrenais e direciona parte deles para a síntese de androgênios. Como resultado, os sinais podem lembrar a apresentação da SOP.
Algumas características aumentam a suspeita clínica:
- Início precoce do hirsutismo
- Pubarca precoce
- Irregularidade menstrual
- Infertilidade
- Histórico familiar da condição
- Origem étnica associada a maior frequência da alteração
- Elevação de 17-hidroxiprogesterona
Por isso, a dosagem de 17-hidroxiprogesterona pela manhã ajuda a realizar a triagem. Quando o resultado fica em uma faixa intermediária, o médico pode solicitar um teste de estímulo com ACTH para esclarecer o diagnóstico.
Tumores produtores de androgênios
Tumores ovarianos ou adrenais produtores de androgênios representam causas raras, porém clinicamente relevantes. Diferentemente da SOP e do hirsutismo idiopático, esses tumores costumam provocar início súbito ou progressão rápida dos sintomas.
Além disso, a paciente pode apresentar sinais de virilização, como:
- Engrossamento da voz
- Aumento da massa muscular
- Alopecia de padrão masculino
- Clitoromegalia
- Redução do volume mamário
- Alterações importantes da libido
- Amenorreia de início recente
Consequentemente, o surgimento acelerado de pelos terminais ao longo de poucos meses exige investigação imediata. O mesmo raciocínio vale quando a avaliação laboratorial mostra elevações acentuadas de testosterona ou sulfato de desidroepiandrosterona.
Hipertecose ovariana
A hipertecose ovariana ocorre quando grupos de células da teca produzem androgênios em excesso. Embora o quadro apareça com maior frequência após a menopausa, algumas mulheres em idade reprodutiva também podem desenvolver a condição.
Em geral, a hipertecose provoca hiperandrogenismo mais intenso do que a SOP. Além disso, pode causar hirsutismo progressivo, alopecia, alterações menstruais e sinais de virilização.
Por isso, níveis significativamente elevados de testosterona, sobretudo quando a investigação não identifica um tumor definido, devem levantar essa hipótese.
Síndrome de Cushing e outras endocrinopatias
A síndrome de Cushing pode causar hirsutismo devido ao aumento da produção adrenal de androgênios. Entretanto, o médico não deve investigar hipercortisolismo de forma indiscriminada em todas as pacientes.
A investigação ganha relevância quando o hirsutismo acompanha manifestações como:
- Estrias violáceas largas
- Fraqueza muscular proximal
- Equimoses frequentes
- Plenitude facial
- Hipertensão arterial
- Diabetes de início recente
- Ganho de peso com distribuição centrípeta
Além disso, acromegalia, disfunções da tireoide e hiperprolactinemia podem coexistir com alterações menstruais e manifestações de hiperandrogenismo. Contudo, essas condições raramente provocam hirsutismo isolado. Assim, o quadro clínico deve orientar a solicitação dos exames.
Medicamentos e exposição a androgênios
Alguns medicamentos estimulam o crescimento dos pelos ou aumentam a atividade androgênica. Portanto, a anamnese deve incluir medicamentos prescritos, suplementos, produtos manipulados e substâncias utilizadas por pessoas que moram com a paciente.
Entre os agentes que podem contribuir para o quadro, destacam-se:
- Testosterona
- Esteroides anabolizantes
- Danazol
- Valproato
- Minoxidil
- Ciclosporina
- Glicocorticoides em determinados contextos
- Progestagênios com maior atividade androgênica
Além disso, o contato cutâneo com gel de testosterona utilizado por um parceiro ou familiar pode causar exposição inadvertida. Por isso, perguntas específicas sobre produtos hormonais ajudam a identificar uma causa que facilmente passaria despercebida.
Como realizar o diagnóstico clínico?
O diagnóstico do hirsutismo começa com a avaliação clínica. Em primeiro lugar, o médico deve confirmar que a paciente apresenta pelos terminais em áreas dependentes de androgênios. Depois, deve avaliar a extensão do quadro e procurar manifestações associadas.
Anamnese direcionada
A história clínica deve esclarecer:
- Idade de início do crescimento dos pelos
- Velocidade de progressão
- Padrão dos ciclos menstruais
- Presença de acne ou alopecia
- Alterações de peso
- Histórico reprodutivo e de infertilidade
- Uso de medicamentos e suplementos
- Histórico familiar de hirsutismo
- Presença de galactorreia
- Sintomas relacionados à tireoide
- Sinais sugestivos de hipercortisolismo
- Mudanças na voz ou na massa muscular
Sobretudo, o tempo de evolução ajuda a estabelecer prioridades. Um quadro que progride lentamente desde a adolescência sugere SOP ou hirsutismo idiopático. Em contrapartida, o surgimento abrupto na vida adulta aumenta a preocupação com uma fonte tumoral de androgênios.
Escala de Ferriman-Gallwey modificada
A escala de Ferriman-Gallwey modificada oferece uma forma padronizada de quantificar o crescimento de pelos terminais. O examinador atribui notas de zero a quatro para nove regiões corporais dependentes de androgênios.
As regiões avaliadas incluem:
- Lábio superior
- Queixo
- Tórax
- Abdome superior
- Abdome inferior
- Braços
- Coxas
- Região superior do dorso
- Região inferior do dorso
Depois, o profissional soma as pontuações. Tradicionalmente, muitos estudos utilizaram valores iguais ou superiores a oito como indicativos de hirsutismo. Entretanto, fatores étnicos modificam os limites esperados. Portanto, o médico deve evitar a aplicação rígida de um único ponto de corte para todas as populações.
Além disso, métodos de depilação podem dificultar a avaliação. Nesse caso, fotografias anteriores, frequência da remoção dos pelos e percepção da própria paciente ajudam a estimar a intensidade do quadro.
Quando investigar alterações hormonais?
A decisão de solicitar exames depende da extensão do hirsutismo e da presença de sinais clínicos adicionais. De modo geral, pacientes com pontuação anormal na escala de Ferriman-Gallwey devem realizar avaliação de androgênios.
Por outro lado, mulheres com ciclos regulares e apenas alguns pelos localizados, sem uma pontuação clínica compatível com hirsutismo, apresentam baixa probabilidade de uma doença endócrina relevante. Nessa situação, exames hormonais extensos podem gerar resultados falso-positivos e investigações desnecessárias.
Situações que indicam investigação laboratorial
O médico deve considerar a avaliação hormonal principalmente quando encontra:
- Hirsutismo moderado ou intenso
- Pontuação anormal na escala de Ferriman-Gallwey
- Progressão rápida do crescimento dos pelos
- Início súbito após a puberdade
- Irregularidade menstrual
- Amenorreia
- Infertilidade
- Acne intensa ou resistente ao tratamento
- Alopecia de padrão masculino
- Acanthosis nigricans
- Sinais de virilização
- Galactorreia
- Manifestações de síndrome de Cushing
- Uso suspeito ou possível exposição a androgênios
Além disso, o médico deve ampliar a investigação quando o quadro progride apesar do tratamento ou quando a apresentação não corresponde ao padrão esperado para SOP ou hirsutismo idiopático.
Quais exames solicitar inicialmente?
A testosterona total constitui o principal exame inicial para investigar hiperandrogenismo. Preferencialmente, o laboratório deve utilizar um método com boa sensibilidade para as baixas concentrações encontradas em mulheres.
Quando a testosterona total permanece normal, mas a paciente apresenta hirsutismo moderado ou intenso, progressão clínica ou outros sinais de hiperandrogenismo, o médico pode solicitar testosterona livre por método confiável ou calcular a fração livre a partir da testosterona total e da globulina ligadora de hormônios sexuais, a SHBG.
Além disso, a avaliação pode incluir:
- Sulfato de desidroepiandrosterona para avaliar contribuição adrenal
- 17-hidroxiprogesterona para rastrear hiperplasia adrenal congênita não clássica
- TSH quando existem sintomas de disfunção tireoidiana
- Prolactina diante de galactorreia ou alterações menstruais
- Testes para hipercortisolismo quando o exame clínico sugere síndrome de Cushing
- Beta-hCG quando existe possibilidade de gestação
- Avaliação metabólica diante de suspeita de SOP ou resistência à insulina
Entretanto, o médico não precisa solicitar todos esses exames para todas as pacientes. Pelo contrário, a história clínica e o exame físico devem direcionar cada etapa.
Como interpretar valores elevados de androgênios?
Elevações discretas ou moderadas de testosterona aparecem com frequência na SOP. Contudo, concentrações muito elevadas aumentam a suspeita de tumor produtor de androgênios ou hipertecose ovariana.
Da mesma forma, uma elevação expressiva do sulfato de desidroepiandrosterona sugere maior participação adrenal. Ainda assim, nenhum valor isolado confirma a etiologia. Portanto, o médico precisa considerar o método laboratorial, o intervalo de referência, a idade da paciente e a apresentação clínica.
Quando os resultados não correspondem ao quadro clínico, o profissional deve repetir a dosagem com um método mais específico. Além disso, anticoncepcionais hormonais alteram a produção de androgênios e aumentam a SHBG, o que pode dificultar a interpretação.
Quando solicitar exames de imagem?
O médico deve solicitar exames de imagem quando a apresentação clínica ou laboratorial sugere uma fonte tumoral de androgênios.
A ultrassonografia transvaginal costuma representar o primeiro exame para investigar os ovários. Entretanto, tumores ovarianos pequenos podem não aparecer claramente nesse método. Assim, a ressonância magnética pélvica pode complementar a avaliação quando a suspeita permanece elevada.
Por outro lado, a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética das adrenais ajudam a investigar uma possível origem adrenal, especialmente diante de elevação acentuada do sulfato de desidroepiandrosterona.
Portanto, o médico não deve solicitar ultrassonografia ou tomografia como rastreamento inicial para todo caso de hirsutismo. A indicação deve partir dos sinais clínicos, dos resultados hormonais e da hipótese diagnóstica.
Quais sinais exigem investigação mais rápida?
Embora a maioria das pacientes apresente SOP ou hirsutismo idiopático, alguns achados exigem maior agilidade diagnóstica.
Os principais sinais de alerta incluem:
- Início abrupto do hirsutismo
- Progressão intensa ao longo de poucos meses
- Engrossamento da voz
- Clitoromegalia
- Aumento rápido da massa muscular
- Alopecia de padrão masculino
- Amenorreia de início recente
- Níveis muito elevados de testosterona
- Elevação expressiva de androgênios adrenais
- Massa pélvica ou abdominal
- Início do hiperandrogenismo após a menopausa
Nessas situações, o médico deve investigar tumores ovarianos, tumores adrenais, hipertecose ovariana e outras causas de hiperandrogenismo grave. Afinal, a rapidez da progressão costuma oferecer uma informação clínica tão relevante quanto a intensidade atual dos pelos.
A avaliação deve considerar o impacto emocional
Além da investigação hormonal, o médico deve perguntar como o hirsutismo interfere na qualidade de vida. Muitas pacientes relatam constrangimento, ansiedade, isolamento social e sofrimento relacionado à imagem corporal.
Entretanto, a intensidade percebida pela paciente nem sempre corresponde à pontuação encontrada no exame físico. Por isso, o planejamento do cuidado não deve depender apenas da escala de Ferriman-Gallwey.
Nesse sentido, uma paciente com hirsutismo clinicamente discreto pode apresentar impacto emocional relevante e desejar tratamento. Em contrapartida, outra paciente com pontuação elevada pode não considerar o crescimento dos pelos um problema prioritário.
Portanto, a consulta deve combinar investigação etiológica, avaliação de riscos e escuta das preferências individuais. Essa abordagem melhora a adesão e evita que o atendimento reduza uma manifestação complexa a uma questão exclusivamente estética.
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Referências bibliográficas
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