A hipertermia maligna é uma complicação rara e potencialmente fatal da anestesia. Trata-se de uma síndrome hipermetabólica desencadeada em indivíduos geneticamente predispostos quando expostos a anestésicos voláteis ou succinilcolina. Apesar de rara, sua gravidade exige que médicos anestesiologistas, cirurgiões e intensivistas dominem sua fisiopatologia, adotem estratégias de prevenção e estejam preparados para condutas emergenciais imediatas.
Fisiopatologia da hipertermia maligna
A HM decorre de mutações nos genes RYR1 e CACNA1S, que codificam proteínas reguladoras da homeostase do cálcio no músculo esquelético. O gene RYR1, por exemplo, codifica o receptor de rianodina, canal fundamental para a liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático. Mutantes desse canal tornam-se instáveis, liberando cálcio de forma contínua quando estimulados por anestésicos desencadeantes.
Embora o padrão de herança seja autossômico dominante, a penetrância varia, o que explica porque alguns indivíduos com a mutação nunca manifestam a síndrome. Além disso, doenças como miopatia de núcleo central e síndrome de King-Denborough apresentam forte associação com HM.
Assim, a suscetibilidade genética precisa sempre ser considerada na anamnese, pois muitas vezes o único indício é um histórico familiar de morte súbita em anestesia.
Mecanismos moleculares
O excesso de cálcio intracelular leva a contração muscular sustentada. Essa contração, por sua vez, aumenta o consumo de ATP, eleva a produção de calor e causa depleção energética. Como consequência, há acúmulo de lactato, acidose mista e hipertermia.
Além disso, a ruptura da integridade das fibras musculares leva à rabdomiólise, liberando potássio, mioglobina e enzimas musculares na circulação. A hiperpotassemia resultante provoca arritmias graves, enquanto a mioglobinúria pode causar insuficiência renal aguda.
Portanto, a HM deve ser entendida como uma cascata metabólica autossustentada: quanto mais cálcio liberado, maior a contração muscular e a produção de calor, agravando o ciclo até a falência orgânica múltipla.
Manifestação clínica da hipertermia maligna
Os sinais clássicos incluem:
- aumento abrupto do ETCO₂ (capnografia) não explicado por ventilação inadequada;
- taquicardia persistente;
- rigidez muscular generalizada, frequentemente com espasmo massetérico;
- acidose metabólica e respiratória simultâneas;
- hipertermia de rápida progressão (chegando a >41 °C em poucos minutos).
Dessa forma, se não tratada, a evolução inclui arritmias ventriculares, coagulação intravascular disseminada (CIVD), insuficiência renal e colapso circulatório.
Prevenção da hipertermia maligna
A prevenção começa na anamnese. Perguntas-chave incluem:
- Algum parente apresentou complicações graves ou morte súbita durante anestesia?
- O paciente já apresentou febre alta, rigidez ou rabdomiólise após anestesia?
- Existe histórico de doenças musculares hereditárias?
Embora testes confirmatórios como o CHCT (caffeine-halothane contracture test) sejam o padrão-ouro, sua disponibilidade é restrita. Testes genéticos ajudam, mas também apresentam limitações, já que nem todas as mutações são conhecidas.
Portanto, na prática clínica, qualquer suspeita deve ser suficiente para classificar o paciente como suscetível e adotar medidas preventivas.
Protocolos anestésicos seguros
Em pacientes com risco de HM:
- Evite anestésicos desencadeantes: todos os halogenados e a succinilcolina
- Prefira anestesia total intravenosa (TIVA) com propofol, opioides e relaxantes não despolarizantes
- Monitore continuamente ETCO₂, temperatura central e gases sanguíneos.
Além disso, a máquina de anestesia deve ser preparada com antecedência. Recomenda-se:
- Remover vaporizadores;
- Realizar flush com fluxo de gás fresco de alto volume por pelo menos 20 minutos
- Instalar filtros de carvão ativado nos circuitos, capazes de reduzir traços de halogenados em segundos.
Preparação institucional
A prevenção vai além do anestesiologista. É essencial que o hospital adote protocolos escritos e realize treinamentos regulares da equipe multiprofissional.
Além disso, outro ponto importante é o estoque de dantrolene. Assim, a Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS) recomenda manter ao menos 36 frascos, suficientes para tratar uma crise inicial em paciente adulto de 70 kg. Sem esse medicamento, a chance de sobrevida cai drasticamente.
Condutas Emergenciais na hipertermia maligna
O sucesso do tratamento depende do diagnóstico imediato. Os primeiros sinais são sutis e podem ser confundidos com outras complicações anestésicas. Entre eles:
- Elevação progressiva do ETCO₂ (>55 mmHg)
- Taquicardia inexplicável
- Queda de saturação de oxigênio
- Rigidez muscular intensa.
A hipertermia surge de forma mais tardia, mas sua progressão é rápida e alarmante. Assim, confiar apenas na temperatura corporal pode atrasar o diagnóstico.
Intervenção imediata
Uma vez suspeitada HM, a equipe deve agir em segundos:
- Suspender imediatamente todos os agentes anestésicos desencadeantes
- Ventilar com O₂ 100% em alto fluxo (≥10 L/min)
- Administrar dantrolene IV na dose inicial de 2,5 mg/kg; repetir até dose máxima de 10 mg/kg conforme resposta clínica
- Resfriar ativamente o paciente:
- fluidos frios intravenosos (15 ml/kg até 4 °C);
- bolsas de gelo em axilas, pescoço e virilhas;
- lavagem gástrica, vesical ou peritoneal com solução gelada, se disponível.
A rapidez da administração de dantrolene é o fator que mais impacta na sobrevida.
Medidas de suporte e tratamento das complicações
Além do tratamento específico, diversas complicações devem ser manejadas de forma paralela:
- Acidose metabólica: corrigir com bicarbonato de sódio (1–2 mEq/kg)
- Arritmias: preferir amiodarona ou lidocaína. Evitar bloqueadores de canal de cálcio, pois interagem com dantrolene e agravam a instabilidade hemodinâmica
- Hipercalemia: manejar com glicose + insulina, bicarbonato e, se necessário, beta-agonistas
- Rabdomiólise: garantir diurese ≥2 ml/kg/h com manitol ou furosemida, prevenindo insuficiência renal
- Coagulopatia: monitorar coagulograma e repor hemoderivados conforme necessidade.
Monitoramento em UTI
Mesmo após estabilização, o risco de recrudescência da HM é significativo, ocorrendo em até 25% dos casos. Por isso, o paciente deve permanecer em UTI por 24 a 48 horas, com monitorização contínua de:
- Gasometria arterial
- Eletrólitos séricos
- Função renal
- Creatina quinase (CK)
- Parâmetros de coagulação.
Além disso, recomenda-se manter dantrolene por via intravenosa em doses menores (1 mg/kg a cada 4–6 horas ou infusão contínua de 0,25 mg/kg/h) durante as primeiras 24 horas, especialmente em casos graves ou de difícil controle.
Papel da equipe multiprofissional
O manejo da HM envolve anestesiologistas, cirurgiões, intensivistas, enfermeiros e farmacêuticos. A coordenação entre essas áreas permite:
- Administração rápida do dantrolene
- Execução de medidas de resfriamento
- Monitoramento laboratorial ágil
- Comunicação eficiente com familiares.
Treinamentos periódicos em simulação realística ajudam a reduzir falhas e a melhorar o tempo de resposta, aumentando as chances de sobrevida.
Pós em Medicina de Emergência: domine o pronto-atendimento
Enfrente situações críticas com segurança e rapidez. Desenvolva habilidades práticas em urgência e emergência, aprenda protocolos atualizados e conquiste autonomia no plantão.
Referência bibliográfica
- ROSENBERG, Henry; SATOH, Sumio; RIAZI, Sheila. Malignant hyperthermia: Diagnosis and management of acute crisis. UpToDate, 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/malignant-hyperthermia-diagnosis-and-management-of-acute-crisis. Acesso em: 07 set. 2025.
