Hipertensão na Gestação, Como Tratar?

1.   Definição

Os valores da pressão arterial alteram com o ritmo circadiano e com o avançar da gestação, mas se considera alterada, sustentada, quando ela está igual ou superior a 140 mmHg de sistólica e igual ou superior a 90 mmHg de diastólica. Na hipertensão na gestação, isso não é diferente.

2.   Classificação dos distúrbios hipertensivos da gravidez

A elevação de PA durante a gestação pode ser classificada das seguintes formas:

• Hipertensão crônica: Quando ocorre elevação da PA anterior à gestação ou PA associada à idade gestacional de até 20 semanas e presente 12 semanas após o parto
• Hipertensão gestacional: Quando a hipertensão é diagnosticada depois das 20 semanas de gestação, sem sinal de proteinúria ou de outros critérios de pré-eclâmpsia
• Pré–eclâmpsia:  Diagnóstico de hipertensão após 20 semanas de gestação, associada à proteinúria ou a alterações laboratoriais, como trombocitopenia, piora da função hepática e/ou apresente quadro clínico de edema pulmonar, distúrbios cerebrais ou visuais.
• Eclâmpsia: Crises convulsivas associadas à pré-eclâmpsia
• Síndrome de HELLP: Síndrome caracterizada por hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia

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3.   O que fazer?

Perante pacientes com hipertensão na gestação, é necessário que haja acompanhamento mais rígido. Com o objetivo de reconhecer de forma mais precoce alterações, tanto laboratoriais como sinais e sintomas clínicos que possam piorar o prognóstico dessa gravidez.  É orientado que a rotina das consultas do pré-natal seja mensais até a 30ª semana, quinzenais até a 34ª semana e, após isso, semanais até o parto.

4.   Anamnese

Na primeira consulta de acompanhamento pré-natal, é necessário realizar uma avaliação geral dessa paciente para avaliar o risco para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia ao longo da gestação.

5.   Exame físico

A  PA da gestante precisa ser aferida em todas as consultas, A forma correta de realização desse exame é com a gestante sentada, com o braço no mesmo nível do coração e com um manguito de tamanho apropriado. Caso se tenha um resultado de PA consistentemente mais elevado em um dos  braços, o braço com os maiores valores deve ser usado para todas as medidas.

Devido a fisiologia da gestação, tanto em gestantes normotensas como nas que possuem diagnóstico de hipertensão hipertensão, haverá uma queda da PA no fim do primeiro trimestre, com retorno ao valor pré-concepcional durante o terceiro trimestre.

Em gestantes, a PA é classificada como: normal (< 140 × 90 mmHg), hipertensão leve a moderada (140-159 × 90-109 mmHg), ou hipertensão severa (≥ 160 × 110 mmHg).

6.   Conduta proposta

6.1 Objetivos do tratamento dos distúrbios hipertensivos

Os objetivos fundamentais do tratamento dos distúrbios hipertensivos são:

• Conclusão da gestação com o mínimo de trauma possível para binômio mãe e feto
• Nascimento de um recém-nascido (RN) que tenha condições de se desenvolver
• Restaurar a saúde materna.

6.2 Tratamento medicamentoso quando ele vai ser instituído?

Usa-se medicação na hipertensão gestacional severa (≥ 160 × 110 mmHg). No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda controle da PA com uso de anti-hipertensivos em níveis pressóricos superiores a 150 mmHg e/ou 100 mmHg. Essa também pode ser considerada a meta pressórica no tratamento de hipertensas crônicas. Em mulheres que já tenham lesão em órgão-alvo, uma PA inferior a 140/90 mmHg é a cifra para meta pressórica.

Suspendem-se os anti-hipertensivos se a PA se manter em níveis inferiores a meta, devido existir benefício na redução agressiva de PA (abaixo de 120/80 mmHg).

6.3  Medicamentos de escolha

A metildopa é a medicação de primeira linha  no tratamento da hipertensão na gestação. Outras medicações que também podem ser usadas são os betabloqueadores (metoprolol), os bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina) e os vasodilatadores (hidralazina).

Diuréticos tiazídicos podem ser mantidos em mulheres que já os utilizaram previamente. Todavia, não podem ser utilizados para se iniciar  o  tratamento e devem ser descontinuados caso a mulher apresente  pré-eclâmpsia.

Os IECA (captopril, enalapril) e os BRA II (losartana) não devem ser usados durante toda a gestação devido causarem restrição do crescimento fetal, oligo-hidrâmnio e morte neonatal. E as pacientes em uso desses fármacos precisam substituí-los. Os antagonistas dos receptores mineralocorticoides (espironolactona) também não devem ser utilizados.

7.   Interrupção da gestação

Em mulheres com hipertensão crônica que não tenham tido complicações materno-fetais, o parto deve ser realizado depois das 38 semanas de gestação. Já nas gestantes com hipertensão gestacional ou que apresentem pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade, o parto deve ser planejado para 37 semanas, não é recomendado  prolongar a gestação para além desse marco.

Em mulheres com pré-eclâmpsia grave e idade gestacional  igual ou superior a 34 semanas ou com condição materno-fetal instável em qualquer IG, é necessário realizar o parto assim que possível. Nos casos onde a idade gestacional é inferior a 34 semanas, é preciso administrar corticóides para maturação pulmonar fetal, aguardando o período de pelo  menos 48 horas para o parto.

Referências:

1. GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.; DIAS, L. C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. 2ª Edição ed. Porto Alegre: 2019.
2. DUNCAN, Bruce (organizador). Medicina Ambulatorial: conduta de atenção primária baseada em evidência. Bruce B.Duncan; Maria Inês Schmidt, Elsa RJ Guilianiet al. 4ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2013. ISBN 8536326182

Perguntas Frequentes:

1 – Quais os medicamentos usados para tratar hipertensão na gestação?

A metildopa é primeira linha de tratamento, mas a prescrição de metoprolol, nifedipino e hidralazina também pode ser feita. Evitar IECAs e BRAs.

2 – Quando tratar hipertensão na gestação?

O Ministério da Saúde recomenda controle da PA com uso de anti-hipertensivos em níveis pressóricos superiores a 150 mmHg e/ou 100 mmHg. Em mulheres com LOA, tratar se PA > 140/90 mmHG.

3 – O que significa Síndrome HELLP?

A síndrome corresponde a um mnemônico caracterizado por H – Hemolysis (hemólise), EL – Elevated Liver Enzymes (enzimas hepáticas elevadas) e LP – Low Platelet Count (Plaquetopenia).