Entenda ainda a importância e a monitorização do paciente com Hipertensão Intracraniana! Bons estudos!
Ao entender do que se trata e como o paciente com hipertensão intracraniana (HIC) se apresenta é importante tratá-lo de maneira urgente.
Já que o trauma cranioencefálico é a principal causa de hipertensão intracraniana, é importante que você saiba classificá-lo a fim oferecer o tratamento adequado para o seu paciente.
O que é a Hipertensão Intracraniana
Segundo a Sociedade Israelita Brasileira Albert Einstein, a HIC ocorre quando os mecanismos adaptativos de complacência se tornam incapazes de se adaptar à uma lesão expansiva cerebral.
A hipertensão intracraniana é definida como:
Elevação sustentada (> 5min) da pressão intracraniana (PIC) para > 22mmHg.
Para diagnosticar a hipertensão intracraniana é necessário o monitoramento invasivo para avaliar a PIC. Apesar disso, existem sinais que podem conduzir o raciocínio do médico para uma possível elevação da PIC, como:
- Cefaleia;
- Náuseas e vômitos;
- Tríade de Cushing;
- Alterações pupilares e/ou do estado mental.
Monitorização do paciente com Hipertensão Intracraniana
Como comentado, a maior causa etiológica de elevação da pressão intracraniana é o TCE e, portanto, o médico deve estar atento à essa condição. Para isso, confira a escala de coma de Glasgow, referência para caracterizar o TCE:
Assim, ela pode ser graduada em:
- Leve: pontuação de 13 a 14
- Moderado: pontuação de 9 a 12
- Grave: pontuação menor ou igual a 8
Identificada a gravidade do TCE do seu paciente, o próximo passo é garantir uma monitorização constante, especialmente hemodinâmica. Isso conduzirá as tomadas de decisões da equipe a respeito da condição do paciente.
A monitorização não invasiva dos parâmetros vitais pode ser feita através do Doppler Transcraniano, mensurando a velocidade do fluxo sanguíneo e das pressões na circulação cerebral. Já a atividade elétrica do cérebro pode ser monitorada pelo Eletroencefalograma. Esse exame também permite avaliar a presença de atividade convulsiva e o nível da sedação.
A pressão intracraniana (PIC) também deve ser monitorada, mas em situações específicas de TCE de diferentes níveis de gravidade, sendo:
- Grave (GCS < 9) com tomografia de crânio alterada (hematoma, contusão, edema, herniação, cisternas da base fechadas)
- Grave com hipotensão (PAS < 90), idade > 40 anos ou postura anormal
- Moderado (GCS 9-12) com lesão produzindo efeito de massa
Outros parâmetros também devem ser acompanhados pelo médico, como a temperatura do parênquima cerebral, a relação entre lactato e piruvato (comportamento metabólico) e também a pressão tecidual cerebral de oxigênio.
Qual é o tratamento e manejo do paciente com TCE e Hipertensão Intracraniana?
O perfil do paciente com trauma cranioencefálico é o paciente politraumatizado, que deve passar por uma avaliação sistemática e minuciosa pela equipe que o está atendendo.
Como a complicação mais comum do TCE é a hipertensão intracraniana, é papel do intensivista dar um foco especial à essa condição e manter atenção redobrada à sinais que sugiram o aumento da PIC. Assim, é importante que sejam ofertadas medidas que previnam que a hipertensão chegue a acontecer, sendo elas:
| Medicamento | Dose | Considerações |
| Profilaxias | ||
| Fenitoína | Ataque com 1 g, endovenoso; manutenção, 100 mg, 8/8 h, endovenosa ou enteral |
Atenção a efeitos colaterais e intoxicação; recomenda-se a coleta de nível sérico diário; usar por 7 dias |
| Omeprazol | 40 mg 1x ao dia – endovenoso 20 mg 1x ao dia – oral |
Não se definiu ainda se a ranitidina é melhor; dá-se preferência ao omeprazol |
| Heparina de baixo peso |
20 mg 1x ao dia subcutânea | – |
| Heparina não fracionada |
5.000 UI, 8/8 h, subcutânea | Em disfunção renal, reduzir para 12/12 h |
| Fentanil | 50-200 μg/h | – |
| Propofol | 9-15 mg/kg/h | – |
| Midazolam | 0,5-1 mg/kg/h | – |
| Morfina | 2-4 mg/h | – |
| Tiopental | 2-4 g/dia | – |
| Terapia hiperosmolar | ||
| Manitol | 1-2 g/kg | Monitorizar osmolaridade |
| Salina hipertônica 20% |
0,5 mL/kg | Monitorizar sódio |
Atente-se para as metas terapêuticas nesse momento;
Manter PIC < 22mmHg e de perfusão cerebral (PPC) = 60 – 70 mmHg
Suporte geral no tratamento da Hipertensão Intracraniana
O paciente com TCE requer alguns cuidados específicos, a fim de evitar complicações. A exemplo dessas medidas, tem-se então:
Medidas gerais
- Posicionamento: cabeceira elevadade 30 a 45º, posição neutra;
- Pressão de perfusão cerebral (PIC): manter entre 50 e 70mmHg (com PIC);
- Pressão arterial média (PAM): manter em torno de 90mmHg na fase;aguda do TCE
- SatO2: maior que 90%, manter normocapnia
- PEEP: evitar sua elevação
- Sódio: manter Na entre 145 e 150 mEq/L (evitar hiponatremia)
- Glicemia: manter entre 100 e 180 mg/dL (controle com insulina endovenosa)
- Temperatura: evitar hipertermia, manter temperatura normal
- Hemoglobina: manter em torno de 10 g/dL
- Nutrição: enteral precoce
- Analgesia: dipirona, opioide.
- Anticonvulsivante profilático no TCE grave (GCS < 10; hematoma ou contusão cortical; fratura de crânio e trauma penetrante). Fenitoína 100 mg, 3 x/dia, por 7 dias com controle de nível sérico
- Corticoides: evitar uso
- Realizar profilaxia de TEV e úlcera de estresse
- CVC cervical: evitar uso devido a risco de trombose
Medidas na fase aguda do TCE
- Posicionamento: cabeceira elevada, posição neutra, a fim de favorecer o retorno venoso, diminuindo a pressão intracraniana.
- Analgesia: sempre administrar analgésicos no paciente, considerando o evento do trauma.
- Ventilação: evitar hipoxemia e manter normocapnia. Em geral, as vitimas de TCE grave precisam de ventilação mecânica, e nesse caso não existe contraindicação quanto ao uso de pressão positiva.
- Pressão Arterial (PA): evitar hipotensão e redobrar o cuidado em pacientes com hipertensão intracraniana.
- Nutrição enteral: por via oral e, caso não seja possível, passar sonda oroenteral ou nasoenteral. Apenas em casos de lesão de face ou base do crânio devido à trauma, realizar nutrição parenteral.
- Glicemia: manter abaixo de 180 mg/dL.
- Eletrólitos: manter o sódio entre 145 e 150 mEq/L
- Hemoglobina: manter em torno de 10 mg/dL. Respeitar esse parâmetro é importante para que a viscosidade do sangue não aumente, o que poderia piorar a oxigenação.
- Temperatura: evitar hipertermia. Esse processo leva a um aumento da demanda metabólica do paciente, favorecendo um prognóstico mais complicado.
- Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV): recomendado o uso de heparina dentro de 24 a 48h, quando o quadro se estabiliza, além do uso de meias elásticas de compressão pneumática.
- Profilaxia de úlcera de estresse: indicado em casos de TCE moderado e grave.
- Corticoides: não é indicado o seu uso como rotina para diminuição de edema.
Terapêutica de “primeira linha” para com Hipertensão Intracraniana
É importante que você, médico (a), sempre conte com a possibilidade de o seu paciente apresentar uma hipertensão intracraniana em casos de TCE. Essa é uma forma garantir um manejo precoce.
Quanto à sedação do paciente em TCE na fase aguda tem como objetivo diminuir o consumo de oxigênio neuronal, diminuindo o fluxo sanguíneo cerebral a um nível basal e, consequentemente, diminuindo a PIC.
É indicado que seja realizada juntamente com a analgesia, promovendo um conforto maior ao doente. Além disso, a partir dessa medida facilita-se a sua ventilação mecânica. São indicados o fentanil (50 e 200 μg/h) ou a morfina (2 a 4 mg/h).
Quanto ao controle do edema e a fim de evitar elevações da PIC, é indicado que você realize uma infusão de manitol a 20% (1g/kg) ou solução salina hipertônica 20% (0,5 mL/kg).
Para que sejam mantidos valores de pCO2 entre 30 a 32 mmHg pode ser realizada uma hiperventilação.
Outro ponto importante é a administração precoce de drogas vasoativas, evitando uma isquemia cerebral. Ela deve ser realizada simultaneamente à reposição volêmica. Além disso, a PAM deve ser mantida entre 90 e 100 mmHg.
Terapêutica de “segunda linha” para hipertensão intracraniana
Caso a hiperventilação de medida inicial não funcione é uma opção ser mais agressivo, tentando reduzir ainda mais a pCO2, até valores abaixo de 25mmHg (suportados).
Também objetivando diminuir o metabolismo cerebral, pode ser realizada uma hipotermia terapêutica, alcançando uma temperatura de 32°C. No entanto, essa medida causa alterações metabólicas importantes, como hipocalemia e redução do débito cardíaco. O processo de resfriamento do paciente pode ser dividido em 3 fases: indução, manutenção e reaquecimento. Além disso, geralmente é acompanhado de hipnóticos, bloqueadores neuromusculares e opioides.
Ele pode ser melhor descrito na tabela abaixo:
Em situações em que a hipertensão intracraniana encontra-se refratária é indicado o uso de um barbitúricos. Apesar de reduzir a PIC ainda não existem evidências suficientes de que ele melhore o prognóstico do paciente.
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Perguntas Frequentes:
1 – Qual é a principal causa de hipertensão intracraniana?
Traumatismo cranioencefálico (TCE).
2 – Para que serve a Escala de coma de Glasgow?
A escala de coma de Glasgow é a referência para caracterizar o TCE e o estado neurológico do paciente após o trauma, classificando esse TCE em leve, moderado ou grave.
3 – Qual deve ser a PAM mantida no paciente com TCE?
A PAM do paciente deve ser mantida entre 90 e 100 mmHg.
Referências
- AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
- Edward R Smith, MD. Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults. Disponível em: < https://bit.ly/3a1yI6U >.
