Tudo o que você precisa saber sobre hipertensão arterial resistente para o seu internato!
Caso clínico
Paciente: Homem, 57 anos, caucasiano.
Queixa principal: Dificuldade em controlar a pressão arterial, apesar de tratamento.
História da doença atual
Paciente com histórico de hipertensão arterial há 10 anos, em uso de três classes de anti-hipertensivos (um diurético tiazídico, um bloqueador do canal de cálcio e um inibidor da enzima conversora de angiotensina). Refere que, nos últimos 6 meses, sua pressão arterial tem permanecido em torno de 160/100 mmHg em diversas aferições, mesmo após ajustes na medicação.
História patológica pregressa
Não há relato de doenças cardiovasculares, diabetes, dislipidemia ou outras comorbidades relevantes. Relata histórico familiar de hipertensão em ambos os pais.
Exame físico
- Pressão arterial: 162/102 mmHg.
- Frequência cardíaca: 78 bpm.
- IMC: 28 kg/m².
- Sem sinais de retinopatia hipertensiva no exame de fundo de olho.
- Ausculta cardíaca e pulmonar normais.
- Pulsos periféricos presentes e simétricos.
Exames complementares
- Eletrocardiograma: Mostra sinais de hipertrofia ventricular esquerda.
- Função renal: Creatinina 1,2 mg/dL; TFG estimada em 60 mL/min/1,73m².
- Ionograma: K+ 4,2 mEq/L, Na+ 140 mEq/L.
- Urinálise: Sem alterações.
- Ecocardiograma: Evidencia hipertrofia ventricular esquerda sem outros achados significativos.
- Teste de aldosterona plasmática e atividade de renina: Resultado sugere hiperaldosteronismo primário.
Hipertensão arterial resistente
Hipertensão arterial resistente (HAR) é uma condição caracterizada pela incapacidade de controlar a pressão arterial apesar do uso de três ou mais classes de anti-hipertensivos, incluindo um diurético em doses adequadas. Além disso, HAR pode ser diagnosticada em pacientes cuja pressão arterial só é controlada com o uso de quatro ou mais medicamentos anti-hipertensivos. Este quadro representa um desafio terapêutico significativo, pois pacientes com HAR estão em maior risco de complicações cardiovasculares, como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, insuficiência renal e morte cardiovascular.
A fisiopatologia da HAR é complexa e multifatorial, incluindo aspectos como hiperatividade do sistema nervoso simpático, retenção de sódio e água, disfunção endotelial e rigidez arterial.
Manifestações clínicas
Clinicamente, os pacientes com HAR podem ser assintomáticos, mas também podem apresentar sintomas relacionados às complicações da hipertensão não controlada, como:
- Cefaleia
- Tontura
- Dispneia
- Dor torácica
- Palpitações.
A presença de sinais de lesão em órgãos-alvo, como hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia hipertensiva ou microalbuminúria, deve levantar a suspeita de HAR, especialmente em pacientes com múltiplos fatores de risco.
Diagnóstico da hipertensão arterial resistente
O diagnóstico de HAR requer uma avaliação abrangente, iniciando pela confirmação de que o paciente está aderindo ao tratamento prescrito. Visto que a falta de adesão é uma das causas mais comuns de hipertensão aparente, e a má adesão pode ocorrer por diversos motivos, incluindo efeitos colaterais dos medicamentos, regime terapêutico complexo ou falta de compreensão da importância do tratamento.
Além disso, é fundamental excluir a chamada hipertensão do avental branco, que ocorre quando a pressão arterial está elevada apenas em ambiente clínico. Para isso, recomenda-se a realização da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou da monitorização residencial da pressão arterial (MRPA). Essas técnicas ajudam a diferenciar a hipertensão verdadeira da hipertensão do avental branco, evitando o diagnóstico errôneo de HAR.
Assim, uma vez confirmada a HAR, deve-se investigar possíveis causas secundárias de hipertensão, que estão presentes em uma proporção significativa desses pacientes. Dessa forma, o hiperaldosteronismo primário é uma das causas secundárias mais comuns e pode ser investigado por meio da dosagem de aldosterona plasmática e atividade de renina. Outras causas secundárias incluem:
- Apneia obstrutiva do sono
- Doença renal crônica
- Feocromocitoma
- Coarctação da aorta.
A história clínica detalhada, exame físico cuidadoso e exames laboratoriais e de imagem específicos são essenciais para identificar essas condições.
Manejo do paciente com hipertensão arterial resistente
O tratamento da hipertensão arterial resistente (HAR) exige uma abordagem personalizada que combine intervenções farmacológicas e mudanças no estilo de vida. Portanto, o principal objetivo é alcançar um controle eficaz da pressão arterial, minimizando o risco de complicações cardiovasculares e renais.
Farmacoterapia
A base do tratamento farmacológico da HAR é a otimização do regime anti-hipertensivo. Dessa forma, geralmente, a combinação inicial inclui três classes de medicamentos: um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou um bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA), um bloqueador do canal de cálcio (BCC) e um diurético tiazídico. Quando a pressão arterial não é controlada com essa combinação, são exploradas outras opções.
Assim, a espironolactona é frequentemente adicionada como a quarta medicação, devido à sua eficácia em muitos casos de HAR, especialmente naqueles associados ao hiperaldosteronismo primário. Além disso, a espironolactona é um antagonista do receptor de aldosterona, que ajuda a reduzir a retenção de sódio e água, um dos mecanismos responsáveis pela elevação da pressão arterial.
Em pacientes nos quais a espironolactona é contraindicada ou mal tolerada, outras opções incluem o uso de:
- Betabloqueadores: especialmente se houver indicação para o uso, como em pacientes com insuficiência cardíaca ou doença coronariana.
- Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos: como a doxazosina, podem ser utilizados como parte da terapia combinada, especialmente em pacientes com hiperplasia prostática benigna.
- Diuréticos de alça: como a furosemida, podem ser usados em pacientes com insuficiência renal crônica bem como aqueles que necessitam de uma diurese mais potente.
Intervenções no estilo de vida
As mudanças no estilo de vida são uma parte crucial do manejo da HAR e incluem várias intervenções baseadas em evidências:
- Redução do consumo de sódio: recomenda-se uma ingestão de sódio inferior a 2.300 mg/dia, com uma meta ideal de menos de 1.500 mg/dia para muitos pacientes
- Controle do peso corporal: a obesidade é um fator de risco importante para HAR. A perda de peso, mesmo que modesta, pode resultar em reduções significativas na pressão arterial. A perda de 1 kg de peso corporal pode diminuir a pressão arterial sistólica em aproximadamente 1 mmHg
- Atividade física: o exercício aeróbico regular (como caminhada, corrida, natação ou ciclismo) pode reduzir a pressão arterial e melhorar a resposta ao tratamento medicamentoso
- Moderação no consumo de álcool: a redução do consumo de álcool também é recomendada, uma vez que o consumo excessivo pode elevar a pressão arterial
- Dieta DASH (dietary approaches to stop hypertension): essa dieta é rica em frutas, vegetais, grãos integrais e produtos lácteos com baixo teor de gordura,bem como pobre em gorduras saturadas e colesterol, demonstrando reduzir efetivamente a pressão arterial.
Abordagem de causas secundárias
Em muitos pacientes com HAR, a identificação e o tratamento de causas secundárias são essenciais. Por exemplo, em casos de hiperaldosteronismo primário, a administração de antagonistas de aldosterona é essencial.
Para pacientes com apneia obstrutiva do sono, o tratamento com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) pode melhorar significativamente o controle da pressão arterial.
Opções avançadas
Em casos raros e refratários de HAR, onde a pressão arterial não é controlada apesar de um regime otimizado de múltiplos fármacos e intervenções no estilo de vida, pode-se considerar terapias avançadas como:
Desnervação renal por cateter
Um procedimento intervencionista que visa reduzir a atividade simpática renal, que pode contribuir para a elevação da pressão arterial. Embora tenha mostrado benefícios em alguns estudos, seus resultados são variáveis, e ainda considera-se o método experimental em muitos centros.
Estimulação do barorreceptor
Um dispositivo implantável que estimula os barorreceptores carotídeos, modulando o sistema nervoso autônomo para reduzir a pressão arterial. Contudo, esta abordagem também é experimental e indicada apenas para casos selecionados.
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Referência bibliográfica
- Barroso, Weimar Kunz Sebba et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arquivos brasileiros de cardiologia, v. 116, n. 3, p. 516-658, 2021.
