A hipermagnesemia é uma condição rara na ausência de suplementação de magnésio ou comprometimento da função renal. Quando presente, os níveis plasmáticos de magnésio costumam estar discretamente elevados, geralmente abaixo de 3 mEq/L (3,6 mg/dL ou 1,5 mmol/L), sem provocar sintomas. No entanto, manifestações clínicas podem surgir quando a concentração plasmática ultrapassa 4 mEq/L (4,8 mg/dL ou 2 mmol/L).
Fisiologia
O rim desempenha um papel essencial na regulação da concentração plasmática de magnésio, mantendo-a dentro da faixa estreita de 0,7 a 1,1 mmol/L.
Diferente da maioria dos solutos filtrados, apenas cerca de 10% do magnésio filtrado é absorvido no túbulo proximal. A maior parte, entre 50% e 70%, é reabsorvida passivamente na porção cortical do ramo ascendente espesso da alça de Henle. Nesse local, a reabsorção ocorre por via paracelular, sendo influenciada pela voltagem e mediada pelas proteínas de junção estreita claudina-16 e claudina-19.
Quando há um aumento na carga de magnésio, a reabsorção na alça é reduzida, permitindo que o excesso seja eliminado pela urina.
Principais causas de Hipermagnesemia
A hipermagnesemia é frequentemente observada em três contextos principais:
- Quando a função renal está comprometida;
- Após a administração de altas doses de magnésio (seja por via intravenosa, oral ou enema);
- Quando há aumento da absorção intestinal devido a condições como constipação, colite, gastrite ou úlceras gástricas.
Insuficiência renal
Aproximadamente 10 a 15% dos pacientes hospitalizados apresentam hipermagnesemia, principalmente em casos de insuficiência renal. Isso ocorre porque à medida que a função renal diminui, os níveis plasmáticos de magnésio tendem a aumentar, já que a excreção urinária é o principal mecanismo de regulação do magnésio.
Pacientes com insuficiência renal terminal, por exemplo, frequentemente apresentam níveis plasmáticos de magnésio entre 2 a 3 mEq/L (ou 1 a 1,5 mmol/L). Em pacientes em diálise, a concentração de magnésio é mais influenciada pela ingestão de magnésio.
Ademais, a hipermagnesemia, ou seja, níveis de magnésio sérico acima de 1,5 mmol/L também pode ocorrer quando magnésio é administrado exogenamente, como em antiácidos ou laxantes, em doses terapêuticas usuais, sendo contraindicados em pacientes com insuficiência renal.
Infusão de magnésio
Utiliza-se frequentemente o magnésio intravenoso para reduzir a excitabilidade neuromuscular em casos de pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia durante a gravidez. Nesses casos, os níveis plasmáticos geralmente ficam entre 5 e 7 mEq/L, mas podem atingir valores ainda mais elevados.
Embora haja poucos estudos prospectivos sobre complicações associadas, já foram reportados casos de hipocalcemia materna e hipercalemia, além de hipermagnesemia neonatal, com complicações como hipotonia, osteopenia e aumento das admissões em unidades de terapia intensiva neonatal.
Ingestão oral
O consumo excessivo de magnésio por via oral pode, em algumas situações, ultrapassar a capacidade de excreção renal, especialmente em pacientes com insuficiência renal subjacente.
Casos de hipermagnesemia grave e potencialmente fatais foram observados após overdoses acidentais de produtos aparentemente inofensivos, como sais de Epsom e laxantes.
A ingestão de 960 mL de citrato de magnésio (9,22 g) foi associada a um aumento médio de 2,5 mEq/L nos níveis plasmáticos de magnésio, com 10% dos pacientes ultrapassando 3 mEq/L. Além disso, pacientes com distúrbios gastrointestinais, como gastrite ou colite, têm maior risco de absorver magnésio de maneira excessiva.
Enemas de magnésio
A administração de enema de magnésio pode resultar na absorção significativa de magnésio, com concentrações plasmáticas podendo chegar a 6 a 16 mEq/L. Dessa forma, em pacientes com insuficiência renal, o uso de enema de magnésio pode ser fatal.
Outras condições
Hipermagnesemia leve também pode ocorrer em situações como:
- Hiperparatireoidismo primário;
- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar;
- Cetoacidose diabética;
- Síndrome de lise tumoral;
- Ingestão de lítio
- Síndrome do leite-álcali;
- Insuficiência adrenal;
- Contaminação da água de diálise com magnésio;
- Síndrome HELIX.
Sintomas de Hipermagnesemia
A relação entre os sintomas clínicos e os níveis de hipermagnesemia pode ser descrita da seguinte maneira:
- Quando a concentração plasmática de magnésio é de 4 a 6 mEq/L (4,8 a 7,2 mg/dL ou 2 a 3 mmol/L), os sintomas incluem náuseas, rubor, dor de cabeça, letargia, sonolência e diminuição dos reflexos tendinosos profundos.
- Com níveis plasmáticos de magnésio entre 6 e 10 mEq/L (7,2 a 12 mg/dL ou 3 a 5 mmol/L), observa-se sonolência, hipocalcemia, ausência dos reflexos tendinosos profundos, hipotensão, bradicardia e alterações no eletrocardiograma (ECG).
- Quando a concentração de magnésio ultrapassa 10 mEq/L (12 mg/dL ou 5 mmol/L), os sintomas mais graves incluem paralisia muscular, levando à tetraplegia flácida, apneia, insuficiência respiratória, bloqueio cardíaco completo e parada cardíaca. A insuficiência respiratória geralmente ocorre antes do colapso cardíaco.
Além disso, esses sintomas podem ser agrupados em três categorias principais: efeitos neuromusculares, cardiovasculares e hipocalcemia.
Efeitos neuromusculares
A principal complicação da hipermagnesemia é a toxicidade neuromuscular, que ocorre devido à diminuição da transmissão do impulso nervoso na junção neuromuscular, resultando em efeitos semelhantes ao curare.
A redução dos reflexos tendinosos profundos geralmente é o primeiro sinal clínico, observando-se quando a concentração plasmática de magnésio atinge entre 4 e 6 mEq/L.
Em estágios mais graves, a sonolência, perda total dos reflexos tendinosos profundos e paralisia muscular podem se manifestar. Além disso, o enfraquecimento dos músculos lisos pode prejudicar a respiração e causar apneia.
Ademais, o bloqueio do sistema parassimpático pode dilatar e fixar as pupilas, gerando um quadro semelhante à síndrome de hérnia do tronco cerebral.
Efeitos cardiovasculares
O magnésio atua como um bloqueador dos canais de cálcio, tanto extracelulares quanto intracelulares, além de interferir nos canais de potássio cardíacos.
Portanto, alterações nos níveis de magnésio podem afetar a função cardiovascular, levando a manifestações como hipotensão, bradicardia e distúrbios de condução quando a concentração de magnésio ultrapassa 4 a 5 mEq/L.
Além disso, a partir de 5 a 10 mEq/L, alterações no ECG, como prolongamento dos intervalos PR, QRS e QT, podem ser observadas. Por fim, concentrações acima de 15 mEq/L podem resultar em bloqueio cardíaco completo e parada cardíaca.
Hipocalcemia
A hipermagnesemia pode reduzir a secreção do hormônio paratireoideano (PTH), o que leva a uma queda na concentração plasmática de cálcio.
Esse efeito é transitório e, geralmente, não provoca sintomas, embora em alguns casos possa ocorrer alterações no ECG associadas à hipocalcemia. Todavia, a longo prazo, a hipermagnesemia pode contribuir para doenças ósseas em pacientes com insuficiência renal, como osteodistrofia renal e osteomalácia.
Outros sintomas
A hipermagnesemia também pode causar sintomas inespecíficos iniciais, como náuseas, vômitos e rubor.
Além disso, pode estar associada à hipercalemia em mulheres grávidas após a administração de magnésio parenteral. Embora o mecanismo exato da hipercalemia não seja claro, acredita-se que ocorra devido à redução da excreção urinária de potássio, causada pelo bloqueio dos canais renais de potássio pelo magnésio.
Ademais, pacientes em diálise também podem experimentar prurido devido à alteração na condução nervosa.
Manejo da Hipermagnesemia
A maioria dos casos de hipermagnesemia sintomática pode ser evitada com medidas preventivas adequadas. Por exemplo, pacientes com insuficiência renal não devem receber medicamentos contendo magnésio, e aqueles que recebem magnésio parenteral por qualquer razão devem ser monitorados ao menos uma vez por dia, ou até com mais frequência, dependendo da quantidade administrada e do esquema de dosagem.
O tratamento da hipermagnesemia varia conforme a função renal, os níveis de magnésio e os sintomas clínicos.
Função renal normal ou quase normal
Se a função renal estiver preservada, interromper a administração de magnésio geralmente restabelece rapidamente os níveis normais de magnésio. Ademais, diuréticos de alça (ou até tiazídicos) podem ser usados para aumentar a excreção renal de magnésio.
Insuficiência renal moderada
Pacientes com insuficiência renal moderada, como aqueles com doença renal crônica (DRC) e taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) entre 15 e 45 mL/min/1,73 m², ou com lesão renal aguda (LRA) leve, podem ter a excreção de magnésio comprometida, especialmente se os níveis de creatinina sérica estiverem subindo.
Portanto, nesses casos, o tratamento inicial envolve a suspensão de medicamentos com magnésio, além de terapia com fluidos intravenosos isotônicos (como solução salina normal) e um diurético de alça (por exemplo, furosemida).
Além disso, pacientes com redução na taxa de filtração glomerular podem precisar de doses maiores de diuréticos.
Ademais, se essas medidas não forem eficazes na redução dos níveis de magnésio, a diálise pode ser necessária, especialmente se houver manifestações graves, como sintomas neurológicos ou cardiovasculares.
Insuficiência renal grave
Pacientes com hipermagnesemia grave ou sintomática que apresentam DRC avançada (TFGe menor que 15 mL/min/1,73 m² ou que já estão em diálise crônica) ou lesão renal aguda moderada a grave geralmente necessitam de diálise.
A hemodiálise é mais eficaz que a diálise peritoneal, pois reduz rapidamente os níveis de magnésio para valores não tóxicos, em um período de duas a quatro horas. Em casos de hipermagnesemia neonatal, a transfusão de troca pode ser útil.
Como a preparação para hemodiálise pode levar cerca de uma hora ou mais, administra-se cálcio intravenoso em pacientes com hipermagnesemia sintomática, com o objetivo de antagonizar os efeitos neuromusculares e cardíacos do magnésio. Para isso, utiliza-se a dose de 100 a 200 mg de cálcio elementar ao longo de 5 a 10 minutos. Além disso, também inicia-se o tratamento com fluidos intravenosos e diuréticos de alça, especialmente em casos graves ou sintomáticos, enquanto aguarda-se a diálise.
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Você sabia que a hipermagnesemia, embora rara, pode ter um impacto significativo em pacientes com doenças endócrinas? Portanto, profissionais da área devem estar preparados para identificar, diagnosticar e tratar essa condição, que pode complicar quadros clínicos já desafiadores.
Sugestão de leitura recomendada
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Referências
- YU, A.; GUPTA, A. Hypermagnesemia: Causes, symptoms, and treatment. UpToDate, 2025.
