CONCEITOS INICIAIS E DEFINIÇÕES:
A hidrocele é definida pelo acúmulo de líquido entre os folhetos viscerais e parietais da túnica vaginal. Esquematicamente, é dividida em não comunicante e comunicante além de uma abordagem extrínseca intimamente relacionada e denominada como cisto de cordão. (figura 1)
- Não comunicante: processo vaginal obliterado. Este processo vaginal se oblitera durante a migração gonadal e certa quantidade de líquido peritoneal fica aprisionada na túnica vaginal ou em qualquer outra porção do conduto peritoneovaginal.
- Comunicante: Processo vaginal encontra-se pérvio. Por falha da obliteração durante o processo migratório gonadal, o processo vaginal encontra-se aberto, podendo fluir livremente líquido peritoneal da cavidade abdominal para a túnica vaginal ou para qualquer outra porção do conduto que persistiu.
- Cisto de cordão: caracterizada por obliterações proximais e distais de um segmento pérvio.
FISIOPATOLOGIA:
Geralmente a fisiopatologia da hidrocele é intimamente relacionada à da hérnia inguinal, do qual compartilham a mesma via reentrante por conta da obliteração incompleta do processo vaginal patente.
Os testículos intra-abdominais durante a vida embrionária e até cerca do 5° mês de vida, passam a migrar distalmente pelo canal inguinal e traciona uma porção de peritônio (denominada de processos vaginalis), a cavidade peritoneal então, fica em comunicação com a membrana vaginal formando o canal peritônio-vaginal. Este canal de maneira meramente didática e visual, se manifesta da seguinte forma: canal estreito? Hidrocele. Canal amplo? Hérnia. Canal parcialmente obliterado? Cisto de cordão. (fluxograma 1)
HIDROCELE COMUNICANTE
A hidrocele comunicante é resultado da falha do fechamento do processos vaginalis.
É uma patologia mais comum em recém-nascidos pré-termos, mas que possuem uma maior resolução espontânea, assim como um alto índice de resolução no primeiro ano de vida.
Intimamente relacionada às hérnias inguinais indiretas, basicamente por manter em congruência os processos fisiopatológicos de canal peritoneovaginal pérvio, embora nestes casos, mais estreito.
Vale ressaltar que embora este processo fisiopatológico seja congruente, não necessariamente todas as hidroceles comunicantes evoluirão a hérnias. Nestes casos, constituem somente um maior fator de risco para o desenvolvimento das hérnias.
HIDROCELE NÃO COMUNICANTE
Na hidrocele não comunicante o processo fisiopatológico não está relacionado a permeabilidade do conduto peritoneovaginal, mas sim do desequilíbrio entre secreção e reabsorção de líquido da túnica vaginalis.
Sua incidência, diferentemente da hidrocele comunicante, é maior em crianças mais velhas e em adultos e podem ser idiopáticas ou secundárias (principalmente à epididimites, orquites, torção testicular, trauma ou tumor).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
Basicamente o quadro clínico da hidrocele se deve em dois pilares: abaulamento escrotal e indolor.
Durante a anamnese e o exame físico podemos ter sinais que podem ajudar a diferenciar entre hidrocele comunicante ou hidrocele não comunicante. Por exemplo, a piora ao decorrer do dia, o aumento com manobra de valsalva e abaulamento redutível, favorecem o diagnóstico de hidrocele comunicante, enquanto que abaulamento irredutível, sem mudança de tamanho ou formato com choro ou valsalva favorecem o diagnóstico de hidrocele não comunicante.
Sensação de peso e massa cística a palpação são sinais presentes em ambos os tipos de hidrocele.
Para a complementação e auxílio no exame físico, pode-se fazer a transiluminação de escroto, realizada a partir de um foco luminoso de alta intensidade colocada de maneira posterior à bolsa escrotal em um ambiente completamente escuro. Quando se consegue a transiluminação total, trata-se de hidrocele. Este dado, entretanto, é bastante discutível em lactentes que podem ter transiluminação efetiva com conteúdo visceral, considerando principalmente que nesta faixa etária as paredes intestinais são mais finas e por conta disto a transiluminação também pode ser efetiva.
O PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA
O papel principal da ultrassonografia neste cenário é a avaliação de comprometimento secundário à patologia além de aspectos anatomo-funcionais que podem predispor patologias testiculares. (figura 2)
O auxílio é no diagnóstico da hidrocele é proveniente principalmente da visualização do líquido peritesticular, além é claro de afastar possíveis diagnósticos diferenciais.
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
- Hidrocele comunicante: Geralmente não há indicação cirúrgica até os 18 meses de vida (em algumas literaturas até 24 meses). As indicações nesse período de vida se devem em três situações principais: hérnia inguinal associada, hidroceles gigantes e hidrocele abdominal-escrotal.
- Hidrocele não comunicantes somente em casos: Pacientes com sintomas e comprometimento da integridade da pele.
- Hidrocele reativa (secundárias): Não possuem indicação cirúrgica na maioria dos casos, deve-se atentar ao tratamento da doença de base.
E COMO É A TÉCNICA CIRÚRGICA?
A técnica cirúrgica é baseada na abordagem inguinal aberta na hidrocele comunicante, obedecendo a mesma via de acesso e secção com ligadura alta do conduto peritoneovaginal persistente (hérnia inguinal) mantendo coto aberto distal. Esta é uma das técnicas que refletem em maior chance de sucesso e menor risco de complicações.
Nos casos de hidrocele não comunicante pode se optar pela aspiração do líquido presente ou por excisão de pequena porção da túnica vaginal.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A hidrocele é uma patologia de alta incidência na faixa etária pediátrica, entretanto, pode ser encontrada em adultos. O diagnóstico e a classificação correta do tipo de hidrocele feito através da história clínica minuciosa e o auxílio da ultrassonografia podem ser determinantes no processo de indicação ou não cirúrgica, refletindo também no sucesso terapêutico de maneira menos invasiva e mais satisfatória possível.
Nome: José Héracles Rodrigues Ribeiro. de Almeida
Instagram: @joseheracles
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REFERÊNCIAS
- TABAJARA, Fernanda Beck et al. Patologias genitais masculinas em cirurgia pediátrica de manejo. Acta méd.(Porto Alegre), p. [6]-[6], 2017.
- RESENDE, Daniel de Almeida Queiroz Prata et al. Coleções na bolsa testicular: ensaio iconográfico correlacionando achados ultrassonográficos com a ressonância magnética. Radiologia Brasileira, v. 47, n. 1, p. 43-48, 2014.
- RAMÍREZ, Alejandro Villanueva. Fisiopatología y tratamiento del hidrocele. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica, v. 70, n. 608, p. 701-703, 2013.
- BRENNER, Joel S. et al. Causes of painless scrotal swelling in children and adolescents. UpToDate 2020.
- PEREIRA, Nuno Monteiro. Hidrocele: uma patologia quística do conteúdo escrotal.
