O glioma é o tipo mais comum de tumor primário do sistema nervoso central (SNC), originado das células gliais que desempenham funções essenciais de suporte, nutrição e proteção dos neurônios. Essas neoplasias apresentam uma ampla variedade de comportamentos biológicos, que vão desde formas de baixo grau, com crescimento lento, até tumores altamente agressivos e invasivo.
Diante disso, este texto tem como objetivo explorar os principais tipos de glioma, os métodos diagnósticos empregados na prática clínica e as opções terapêuticas disponíveis.
Tipos de Glioma
A classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) para os gliomas do SNC passou por importantes atualizações, incorporando critérios moleculares ao lado das características histopatológicas tradicionais. Essa abordagem tem como objetivo tornar a definição dos tumores mais precisa e útil para guiar decisões terapêuticas.
A tradicional divisão entre “gliomas de baixo grau” (graus 1 e 2) e “gliomas de alto grau” (graus 3 e 4) vem sendo desencorajada pela OMS, pois esses termos agrupam tumores biologicamente distintos, com prognósticos e tratamentos diferentes.
De modo geral, divide-se os gliomas em subgrupos com base em características genéticas específicas, como a presença de mutações no gene da isocitrato desidrogenase (IDH) e co-deleções dos cromossomos 1p/19q, além de alterações nas proteínas H3, MYB, e outras vias moleculares. Essa classificação molecular permite maior previsibilidade do comportamento do tumor e da resposta ao tratamento.
Entre os principais grupos estão:
- Gliomas difusos do tipo adulto.
- Gliomas pediátricos.
- Gliomas astrocíticos circunscritos.
- Tumores glioneuronais e neuronais.
- Tumores ependimários.
Gliomas difusos do tipo adulto
Os gliomas difusos do tipo adulto são tumores cerebrais infiltrativos que afetam predominantemente adultos e são classificados com base em alterações moleculares, especialmente no gene da isocitrato desidrogenase (IDH).
Os três principais tipos são:
- Astrocitoma IDH-mutante.
- Oligodendroglioma IDH-mutante com codeleção 1p/19q.
- Glioblastoma IDH selvagem.
Os astrocitomas são formados por células com núcleos irregulares, hipercromáticos e citoplasma eosinofílico, com positividade para proteína glial fibrilar ácida (GFAP). Os oligodendrogliomas, por sua vez, exibem núcleos arredondados com halos perinucleares, frequentemente com calcificações e vasos capilares finos e ramificados. Além disso, todos esses gliomas podem apresentar áreas com diferentes graus de anaplasia, sendo a classificação baseada nas regiões mais agressivas do tumor.
Com o aumento do grau histológico dos tumores, surgem características malignas adicionais que refletem a agressividade do processo. Geralmente, tumores de grau 3 apresentam atipia nuclear acentuada e maior número de mitoses, enquanto tumores de grau 4 são marcados pela presença de necrose tumoral e proliferação microvascular exuberante.
Astrocitoma IDH-mutante
Divide-se em três graus de acordo com características histológicas e moleculares:
- Grau 2: Infiltram o tecido cerebral de forma difusa, apresentando leve a moderado aumento na atipia celular e na celularidade em comparação ao tecido cerebral normal. Contudo, esses tumores não exibem atividade mitótica significativa, proliferação vascular ou áreas de necrose. As células que compõem esses tumores são bem diferenciadas e não demonstram sinais histológicos de anaplasia.
- Grau 3: Mais agressivo que o grau 2, apresenta maior celularidade, atipia nuclear e mitoses visíveis, mas sem necrose ou proliferação vascular.
- Grau 4: Apresentam características histológicas semelhantes às do glioblastoma do tipo selvagem para o gene IDH, embora seja menos comum a presença de áreas de necrose em paliçada e mais frequente a ocorrência de células com morfologia oligodendroglial. Também são incluídos nessa categoria os tumores que apresentam deleção dos genes CDKN2A/B, mesmo que não exibam características histológicas de alto grau.
Oligodendroglioma IDH-mutante com codeleção 1p/19q
Oligodendrogliomas são tumores cerebrais com mutação nos genes IDH e deleção dos cromossomos 1p/19q, variando de crescimento lento (grau 2) a mais agressivo (grau 3).
- Grau 2: Apresenta células com núcleos arredondados e padrão vascular delicado, infiltrando principalmente os lobos frontal e temporal
- Grau 3: Mostra aumento da atividade mitótica, pleomorfismo celular e proliferação vascular.
Glioblastoma IDH tipo selvagem
É o tumor cerebral maligno mais comum em adultos. Possui alto grau de agressividade, com mitoses abundantes, necrose e proliferação vascular. Além disso, por definição, não apresentam mutações em IDH1/2, H3 K27M e H3 G34.
Gliomas pediátricos
A classificação da OMS de 2021 reconhece que os gliomas difusos em crianças têm características clínicas e biológicas distintas dos adultos, dividindo-os em gliomas de baixo e alto grau do tipo pediátrico.
Entre os gliomas difusos de baixo grau em crianças, destacam-se quatro tipos principais:
- Astrocitoma difuso com alteração em MYB ou MYBL1, caracterizado por tumores grau 1 que causam convulsões resistentes na infância, com localização preferencial nos lobos temporal e frontal, e com curso clínico geralmente benigno após cirurgia.
- Glioma angiocêntrico, um tumor grau 1 formado por células ao redor dos vasos sanguíneos, comum em jovens, associado a convulsões difíceis de controlar e geralmente curável com cirurgia.
- Tumor neuroepitelial polimorfo de baixo grau do jovem (PLNTY), caracterizado por convulsões refratárias, apresenta semelhança histológica com oligodendrogliomas.
- Gliomas difusos com alteração na via MAPK, que apresentam uma morfologia astrocítica ou oligodendroglial difusa e carregam uma mutação patogênica em genes envolvidos na via MAPK, frequentemente no BRAF V600E ou no FGFR1.
Já os gliomas difusos de alto grau pediátricos são também classificados em quatro grupos principais:
- Glioma difuso da linha média, H3 K27-alterado, que ocorre em regiões centrais do cérebro, com agressividade alta e pior prognóstico. Além disso, são infiltrativos e apresentam mutação H3 K27M, com a maioria dos casos apresentando características de alto grau, como proliferação microvascular e necrose.
- Glioma hemisférico difuso, mutante H3 G34, tumores grau 4 que afetam adolescentes e adultos jovens, com prognóstico ruim.
- Gliomas difusos de alto grau, H3-tipo selvagem e IDH-tipo selvagem, tumores grau 4 que ocorrem em crianças e jovens, com diversas alterações moleculares e prognóstico desfavorável.
- Glioma hemisférico infantil, um tipo de astrocitoma celular de alto grau que surge no primeiro ano de vida, frequentemente associado a fusões gênicas em receptores tirosina quinase, algumas delas passíveis de tratamento específico.
Tumores astrocíticos circunscritos
Tumores astrocíticos circunscritos diferem dos gliomas difusos por apresentarem limites mais definidos e, geralmente, um curso clínico mais lento e menos agressivo.
Entre esses tumores estão o astrocitoma pilocítico, astrocitoma de alto grau com características piloides, xantoastrocitoma pleomórfico, astrocitoma subependimário de células gigantes (SEGA), glioma cordoide e o astroblastoma com alteração no gene MN1.
Tumores glioneuronais e neuronais
Os tumores glioneuronais e neuronais representam um grupo diversificado de neoplasias cerebrais primárias menos frequentes, geralmente bem delimitadas e associadas a um prognóstico favorável, sendo frequentemente tratados apenas por meio cirúrgico.
Entre esses, o ganglioglioma é o mais comum, caracterizado por uma mistura de células astrocíticas de baixo grau e células ganglionares neoplásicas, podendo apresentar componentes císticos.
Esse tumor geralmente corresponde ao grau 1 da OMS e pode conter mutações no gene BRAF. Além disso, alguns tumores glioneuronais apresentam fusões oncogênicas envolvendo genes da família NTRK, que têm potencial para tratamentos específicos.
Tumores ependimários
Os ependimomas são um grupo diverso de gliomas bem delimitados, que assemelham-se às células que revestem os ventrículos cerebrais e a medula espinhal, locais onde esses tumores costumam surgir. A classificação da OMS de 2021 leva em conta a localização anatômica, a histologia e características moleculares, identificando vários subtipos distintos.
Entre eles, o subependimoma, um tumor de baixo grau (grau 1), apresenta núcleos pequenos agrupados em uma matriz com poucos núcleos celulares e é geralmente assintomático, sendo encontrado frequentemente no quarto ventrículo ou ventrículos laterais.
O ependimoma mixopapilar, grau 2, caracteriza-se por células fusiformes que formam estruturas em torno de vasos sanguíneos e ocorre quase exclusivamente na medula espinhal, principalmente no cone medular.
Já os ependimomas clássicos são tumores gliais com células pequenas e uniformes, podendo formar pseudorosetas. Eles surgem em várias localizações, como fossa posterior, supratentorial e medula espinhal. A maioria é considerada grau 2, mas casos com maior celularidade e atividade mitótica podem ser classificados como grau 3, embora o impacto prognóstico dessa diferenciação ainda não esteja totalmente claro.
Manifestações Clínicas do Glioma
Os gliomas costumam manifestar-se com sintomas como:
- Cefaleia;
- Crises convulsivas;
- Náuseas e vômitos;
- Déficits neurológicos focais.
No exame neurológico, é possível que o paciente apresente algumas alterações, como fraqueza localizada, distúrbios sensoriais ou, em casos mais graves, alterações do estado mental, geralmente associadas ao efeito de massa causado pelo edema ao redor do tumor.
Além disso, em algumas situações, como em astrocitomas pilocíticos volumosos localizados na fossa posterior, pode haver desenvolvimento de hidrocefalia obstrutiva aguda. Essa complicação também pode ocorrer em gliomas difusos que acometem a linha média, especialmente na ponte, bem como em gliomas da placa tectal e nos astrocitomas subependimários de células gigantes.
Quando o tumor acomete a via óptica, os pacientes podem apresentar perda visual de intensidade variável, de acordo com a extensão da lesão.
Embora a maioria dos casos seja identificada devido à presença de sintomas clínicos, estima-se que entre 3% e 10% dos gliomas de baixo grau sejam diagnosticados de forma incidental, durante a investigação de outras doenças.
Diagnóstico do Glioma
O diagnóstico por imagem é essencial na investigação de gliomas, permitindo uma avaliação precisa da localização, extensão e características da lesão.
Inicialmente, a tomografia computadorizada é frequentemente utilizada em contextos de emergência, sendo eficaz para identificar alterações agudas como hemorragias e edema cerebral. No entanto, a ressonância magnética é o método mais sensível para caracterizar os gliomas, diferenciando tumores de baixo e alto grau com base no padrão de realce ao contraste e na presença de edema.
Para casos em que há suspeita de disseminação, especialmente em tumores como o ependimoma, recomenda-se a ressonância magnética da coluna vertebral com contraste com o objetivo de rastrear metástases ao longo do sistema nervoso central. Além disso, pacientes com lesões recém-identificadas também devem ser submetidos à tomografia do tórax, abdômen e pelve a fim de excluir a possibilidade de que o tumor cerebral seja uma metástase de outro sítio primário.
Por fim, exames mais especializados como a imagem por tensor de difusão auxiliam no mapeamento das vias nervosas, sendo úteis para o planejamento cirúrgico, enquanto a ressonância magnética funcional é indicada quando o tumor está próximo a áreas cerebrais responsáveis por funções essenciais, como linguagem ou movimento.
Opções Terapêuticas para o Glioma
O tratamento dos gliomas baseia-se principalmente na cirurgia, complementada por terapias como quimiorradiação e manejo de sintomas associados. Além disso, a abordagem depende do grau do tumor, localização e características moleculares.
- Grau I geralmente são curáveis apenas com cirurgia, mas em localizações críticas, como a via óptica, a ressecção pode ser limitada.
- Grau II envolve remoção máxima segura e, se possível, ressecção completa, seguida de monitoramento com exames de imagem.
- Grau III e IV requerem, além da cirurgia, tratamento com radioterapia e quimioterapia concomitantes, e vigilância para detecção de recidivas. Além disso, em tumores como os gliomas difusos da linha média, pode-se realizar apenas biópsia para análise molecular, devido à localização delicada.
A quimiorradiação, especialmente em tumores de alto grau, segue o protocolo de Stupp, que combina radioterapia com temozolomida administrada simultaneamente.
Ademais, nos casos de recidiva tumoral, as opções terapêuticas incluem nova cirurgia ou terapias-alvo como inibidores da angiogênese.
Por fim, o tratamento dos gliomas também envolve medidas de suporte, como o uso de anticonvulsivantes, corticosteroides para controle do edema cerebral, prevenção de trombose venosa profunda e, em situações específicas, intervenções para hidrocefalia, como derivação ventriculoperitoneal ou ventriculostomia endoscópica.
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Referências
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- LOUIS, D. N.; SCHIFF, D.; BATCHELOR, T. Classification and pathologic diagnosis of gliomas, glioneuronal tumors, and neuronal tumors. UpToDate, 2025.
- MESFIN, F. B.; KARSONOVICH, T.; AL-DHAHIR, M. A. Gliomas. National Library of Medicine, 2024. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441874/. Acesso em 13 jun 2025.
