A febre tifoide consiste em uma infecção bacteriana sistêmica que exige reconhecimento precoce, investigação microbiológica adequada e tratamento orientado pelo perfil de resistência antimicrobiana. A Salmonella enterica sorotipo Typhi, ou Salmonella Typhi, causa a doença e utiliza exclusivamente o ser humano como reservatório.
A transmissão ocorre, sobretudo, pela ingestão de água ou alimentos contaminados com fezes de indivíduos doentes ou portadores. Por isso, a febre tifoide mantém relação direta com saneamento inadequado, dificuldade de acesso à água potável e falhas na higiene dos alimentos. No Brasil, a doença ocorre principalmente em áreas com condições sanitárias precárias, especialmente nas regiões Norte e Nordeste.
Embora o uso de antibióticos tenha reduzido a letalidade, a emergência de cepas multirresistentes e extensivamente resistentes tornou a escolha terapêutica mais complexa. Portanto, além de reconhecer as manifestações clínicas, o médico deve investigar viagens recentes, coletar culturas e solicitar testes de sensibilidade aos antimicrobianos sempre que possível.
O que causa a febre tifoide?
A Salmonella Typhi atravessa a mucosa intestinal após a ingestão. Em seguida, a bactéria alcança o tecido linfoide, sobrevive dentro de macrófagos e dissemina-se pela corrente sanguínea. Consequentemente, o paciente pode apresentar acometimento de múltiplos órgãos, incluindo fígado, baço, medula óssea, vesícula biliar e intestino.
Além disso, a bactéria pode colonizar a vesícula biliar e retornar ao intestino por meio da bile. Esse mecanismo contribui tanto para a eliminação fecal quanto para o desenvolvimento do estado de portador crônico, sobretudo em pessoas com litíase ou alterações estruturais da via biliar.
O período de incubação varia, em geral, entre seis e 30 dias. Entretanto, esse intervalo depende da carga bacteriana ingerida, da virulência da cepa, do estado imunológico e da acidez gástrica do paciente.
Quando suspeitar de febre tifoide?
O médico deve considerar a hipótese diante de febre persistente ou progressiva associada a manifestações sistêmicas e gastrointestinais. Contudo, como nenhum achado clínico apresenta especificidade suficiente, a avaliação epidemiológica ocupa uma posição central no raciocínio diagnóstico.
Nesse sentido, a anamnese deve explorar:
- Viagem recente para áreas endêmicas
- Consumo de água sem tratamento
- Ingestão de alimentos crus ou mal cozidos
- Contato com pessoa que apresentou febre tifoide
- Trabalho com manipulação de alimentos
- Exposição a ambientes sem saneamento adequado
- Uso prévio de antimicrobianos
- Imunossupressão, especialmente infecção pelo HIV
- Histórico de vacinação contra febre tifoide
Além disso, o médico deve perguntar quando os sintomas começaram e como evoluíram. A febre tifoide costuma apresentar início insidioso, diferentemente de diversas infecções bacterianas agudas que provocam deterioração clínica abrupta.
Qual é o quadro clínico da febre tifoide?
Manifestações iniciais
Nas primeiras fases, o paciente geralmente desenvolve febre progressiva, cefaleia, astenia, anorexia, mal-estar e mialgia. Além disso, pode relatar dor abdominal difusa, náuseas, tosse seca e alterações do hábito intestinal.
A constipação aparece com frequência em adultos. Por outro lado, crianças e pessoas imunossuprimidas podem apresentar diarreia com maior frequência. Portanto, a ausência de diarreia não afasta o diagnóstico.
As manifestações mais frequentes incluem:
- Febre persistente
- Cefaleia
- Mal-estar e prostração
- Anorexia
- Dor abdominal
- Constipação ou diarreia
- Náuseas e vômitos
- Tosse seca
- Hepatomegalia ou esplenomegalia
Classicamente, alguns pacientes apresentam dissociação entre a temperatura e a frequência cardíaca, fenômeno conhecido como bradicardia relativa. Entretanto, esse achado possui sensibilidade e especificidade limitadas. Assim, o médico não deve utilizá-lo isoladamente para confirmar ou excluir a doença.
Roséolas tíficas
As roséolas tíficas correspondem a lesões maculopapulares discretas, róseas e transitórias, geralmente localizadas no tronco. Embora os textos clássicos destaquem esse sinal, somente uma parcela dos pacientes o apresenta. Além disso, as lesões podem passar despercebidas em peles mais pigmentadas.
Portanto, a presença das roséolas reforça a suspeita clínica, mas sua ausência não reduz substancialmente a probabilidade diagnóstica.
Evolução sem tratamento
Sem tratamento adequado, a febre pode persistir por semanas. Paralelamente, o paciente pode desenvolver perda ponderal, distensão abdominal, hepatoesplenomegalia e comprometimento progressivo do estado geral.
Além disso, complicações graves costumam surgir após duas ou três semanas de doença. A ulceração das placas de Peyer no íleo terminal pode provocar hemorragia gastrointestinal ou perfuração intestinal. Nesses casos, o paciente pode apresentar dor abdominal súbita, sinais de irritação peritoneal, queda da hemoglobina, instabilidade hemodinâmica ou sangramento digestivo.
Outras complicações possíveis incluem:
- Encefalopatia
- Choque
- Miocardite
- Hepatite
- Colecistite
- Pneumonia
- Injúria renal aguda
- Coagulação intravascular disseminada
- Infecções focais em ossos, articulações ou sistema nervoso central
Além disso, pessoas com HIV avançado podem desenvolver doença mais grave e maior risco de recaída. Dessa maneira, o médico deve considerar testagem para HIV quando o contexto clínico ou epidemiológico justificar a investigação.
Como diagnosticar a febre tifoide?
Hemocultura
A hemocultura representa o principal método diagnóstico na prática clínica. Portanto, o médico deve coletá-la antes do início do antibiótico sempre que essa conduta não atrasar o tratamento de um paciente grave.
Como a sensibilidade de uma única amostra não alcança 100%, a coleta de múltiplos conjuntos pode aumentar o rendimento. Além disso, o volume adequado de sangue influencia diretamente a recuperação do microrganismo.
O laboratório deve identificar o sorotipo e realizar o teste de sensibilidade aos antimicrobianos. Atualmente, essa etapa orienta a conduta porque a resistência às fluoroquinolonas, às cefalosporinas de terceira geração e a outros antibióticos varia conforme a região geográfica.
Cultura de medula óssea
A cultura de aspirado de medula óssea apresenta sensibilidade superior à hemocultura e pode permanecer positiva mesmo após o início do tratamento. Estudos relatam sensibilidade próxima de 80% em determinados contextos.
Entretanto, o caráter invasivo limita seu uso rotineiro. Assim, o médico pode considerar o exame quando a suspeita clínica permanece elevada, mas as culturas convencionais resultam negativas, principalmente após exposição prévia a antibióticos.
Coprocultura e urocultura
A coprocultura costuma apresentar menor sensibilidade durante a fase inicial. Contudo, seu rendimento pode aumentar ao longo da evolução, à medida que a bactéria retorna ao intestino pela bile.
Já a urocultura oferece rendimento ainda menor. Portanto, hemocultura, coprocultura e urocultura não ocupam posições equivalentes na investigação inicial.
Testes sorológicos
O teste de Widal apresenta limitações importantes, incluindo reações cruzadas, resultados falso-positivos e dificuldade para distinguir infecção atual, infecção prévia e resposta vacinal. Por isso, o médico não deve utilizar esse teste como método confirmatório isolado. O CDC não recomenda a sorologia de Widal devido à elevada frequência de falsos positivos.
Do mesmo modo, testes rápidos sorológicos apresentam desempenho variável. Portanto, quando o contexto permitir, a cultura continua como referência para confirmação e avaliação da resistência.
Exames complementares
O hemograma pode mostrar leucopenia, anemia e plaquetopenia. Entretanto, o paciente também pode apresentar leucocitose, principalmente diante de perfuração intestinal ou infecção secundária. Além disso, as aminotransferases podem aumentar de forma leve a moderada.
Essas alterações ajudam a avaliar gravidade e complicações, mas não confirmam a etiologia. Consequentemente, o médico deve interpretar os exames complementares em conjunto com a história epidemiológica, o quadro clínico e as culturas.
Quais diagnósticos diferenciais devem ser considerados?
Como a febre tifoide provoca uma síndrome febril inespecífica, o diagnóstico diferencial varia conforme a região, a exposição e as manifestações predominantes.
Entre as principais possibilidades, destacam-se:
- Malária
- Dengue e outras arboviroses
- Leptospirose
- Brucelose
- Tuberculose
- Riquetsioses
- Infecção aguda pelo HIV
- Hepatites virais
- Endocardite infecciosa
- Abscessos profundos
- Leishmaniose visceral
- Infecções por Salmonella Paratyphi
Em viajantes com febre, o médico deve excluir malária rapidamente quando houver exposição relevante. Além disso, diante de dor abdominal intensa ou sinais peritoneais, deve investigar perfuração intestinal e outras causas de abdome agudo.
Como tratar a febre tifoide?
O tratamento combina antimicrobianos, hidratação, suporte clínico e monitoramento de complicações. No entanto, a escolha do antibiótico exige avaliação individualizada, pois o padrão de resistência varia de acordo com o local de aquisição da infecção.
Antes de iniciar a terapia, o médico deve:
- Avaliar a gravidade clínica
- Obter hemoculturas, se possível
- Investigar viagens e procedência geográfica
- Verificar o uso prévio de antibióticos
- Consultar dados locais de resistência
- Considerar gestação, idade, alergias e função renal
- Planejar o ajuste após o antibiograma
Doença não complicada
Em pacientes clinicamente estáveis, sem alteração do nível de consciência, sangramento, choque ou sinais de perfuração, a azitromicina constitui uma opção empírica oral em muitos cenários. A ceftriaxona também representa uma alternativa, especialmente quando o paciente não tolera medicamentos por via oral ou necessita de observação hospitalar.
Contudo, o médico deve considerar a procedência da infecção. Cepas resistentes à ceftriaxona já circulam em alguns países, particularmente Paquistão e Iraque. Por outro lado, ceftriaxona e azitromicina continuam adequadas como opções empíricas para infecções adquiridas na maioria dos demais países, conforme a orientação clínica do CDC.
A duração do tratamento varia conforme o medicamento, a gravidade, a resposta clínica e o perfil de sensibilidade. Em geral, esquemas com azitromicina utilizam cerca de sete dias, enquanto a ceftriaxona pode exigir de 10 a 14 dias. Entretanto, o médico deve seguir protocolos institucionais atualizados e ajustar o esquema ao antibiograma.
Doença complicada ou grave
Pacientes com choque, encefalopatia, perfuração intestinal, hemorragia significativa, incapacidade de hidratação oral ou disfunção orgânica exigem internação. Além disso, a equipe deve solicitar avaliação cirúrgica imediata diante de suspeita de perfuração.
Em infecções graves com risco de Salmonella Typhi extensivamente resistente, um carbapenêmico, como o meropeném, pode constituir a opção empírica inicial. Posteriormente, o médico deve descalonar o tratamento quando a cultura e o antibiograma permitirem.
Além da antibioticoterapia, o manejo pode incluir:
- Reposição criteriosa de fluidos e eletrólitos
- Monitoramento hemodinâmico
- Correção de distúrbios metabólicos
- Suporte nutricional
- Transfusão em casos selecionados de hemorragia
- Avaliação cirúrgica diante de perfuração
- Monitoramento do nível de consciência e da função orgânica
Em casos selecionados de doença grave com choque refratário ou encefalopatia, equipes especializadas podem considerar corticosteroides. Contudo, essa decisão exige cautela, pois a evidência disponível deriva de estudos antigos e não justifica o uso rotineiro.
Por que evitar fluoroquinolonas como terapia empírica?
Durante muitos anos, ciprofloxacino e outras fluoroquinolonas ocuparam posição central no tratamento. Entretanto, a redução de suscetibilidade disseminou-se em diversas regiões.
Consequentemente, mesmo cepas classificadas por métodos antigos como sensíveis podem apresentar resposta clínica lenta, falha terapêutica ou recaída. Por isso, o CDC desaconselha o uso empírico de fluoroquinolonas. Ainda assim, o antibiograma pode sustentar seu uso em situações específicas, desde que o laboratório aplique pontos de corte atualizados.
Da mesma forma, cloranfenicol, ampicilina e trimetoprima-sulfametoxazol não devem orientar a terapia empírica apenas porque diretrizes antigas os recomendavam. Contudo, esses medicamentos podem recuperar utilidade quando o antibiograma comprova sensibilidade e o contexto clínico favorece sua escolha.
Como avaliar a resposta ao tratamento?
Mesmo com antibiótico adequado, a febre pode persistir por três a cinco dias. Portanto, a ausência de defervescência imediata não indica necessariamente falha terapêutica.
Entretanto, se a febre persistir além desse período ou o quadro piorar, o médico deve reavaliar:
- Adesão ao tratamento
- Absorção do medicamento
- Resistência antimicrobiana
- Dose e duração do esquema
- Formação de foco infeccioso
- Perfuração ou hemorragia intestinal
- Diagnóstico alternativo
Além disso, aproximadamente 10% dos pacientes que recebem tratamento inadequado podem apresentar recaída uma a três semanas depois da recuperação inicial. Nessa situação, o médico deve repetir culturas e definir um novo esquema conforme o antibiograma.
Portador crônico e controle da transmissão
Uma parcela dos pacientes mantém a eliminação de Salmonella Typhi por mais de um ano. O estado de portador crônico associa-se, sobretudo, à doença biliar e à litíase.
Por isso, o seguimento pode exigir coproculturas seriadas, especialmente em manipuladores de alimentos, profissionais de saúde e trabalhadores que cuidam de crianças ou pessoas vulneráveis. Além disso, as autoridades sanitárias locais podem determinar critérios específicos para afastamento e retorno ao trabalho.
O tratamento do portador crônico depende do perfil de sensibilidade. Entretanto, alterações estruturais da vesícula podem dificultar a erradicação. Em pacientes selecionados com litíase e persistência bacteriana, a equipe pode discutir colecistectomia associada ao tratamento antimicrobiano.
A febre tifoide integra a lista nacional de doenças de notificação compulsória. Portanto, diante de caso suspeito ou confirmado, o profissional deve comunicar a vigilância epidemiológica conforme o fluxo local.
O que não pode faltar na conduta médica?
A febre tifoide exige mais do que a prescrição de um antibiótico. Primeiramente, o médico precisa reconhecer o contexto epidemiológico. Em seguida, deve obter culturas e avaliar a gravidade. Posteriormente, precisa iniciar terapia compatível com a resistência provável e ajustá-la conforme os resultados microbiológicos.
Além disso, o acompanhamento deve abranger complicações, recaída e possível estado de portador. Finalmente, medidas de higiene, segurança alimentar, notificação e investigação de contatos reduzem a transmissão.
Dessa forma, a combinação entre raciocínio clínico, diagnóstico microbiológico e uso criterioso de antimicrobianos oferece a melhor estratégia para diminuir complicações, mortalidade e disseminação de cepas resistentes.
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Referências bibliográficas
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