Endocrinologia/Clínica Médica
TOTG 75g — Teste Oral de Tolerância à Glicose: Interpretação Clínica e Indicações
O Teste Oral de Tolerância à Glicose com 75 gramas (TOTG 75g) é o exame padrão-ouro para diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, pré-diabetes e diagnóstico de diabetes gestacional, fornecendo informações sobre a capacidade secretória de insulina e a sensibilidade periférica à glicose que não são captadas pela glicemia de jejum isolada. O teste consiste na medição da glicemia de jejum, seguida da ingesta de 75g de glicose anidra dissolvida em água e nova medição da glicemia após 2 horas. Permite identificar indivíduos com tolerância normal, intolerância à glicose (pré-diabetes), glicemia de jejum alterada e diabetes mellitus não diagnosticado. É especialmente valioso em situações onde a glicemia de jejum é normal, mas há alta suspeita clínica de disfunção do metabolismo glicídico, como em pacientes obesos, com síndrome metabólica ou história familiar de diabetes.
Quando solicitar este exame?
- Diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 quando glicemia de jejum inconclusiva (100-125 mg/dL) CID E11
- Diagnóstico de pré-diabetes (tolerância diminuída à glicose) CID R73
- Rastreamento de diabetes gestacional (24-28 semanas de gestação) CID O24
- Diagnóstico de diabetes gestacional após TOTG de rastreio alterado (Carpenter-Coustan ou IADPSG) CID O24
- Investigação de hipoglicemia reativa pós-prandial CID E16
- Rastreamento em indivíduos com síndrome metabólica e glicemia de jejum normal CID E88
- Investigação de acromegalia e outras endocrinopatias associadas à resistência insulínica CID E22
- Avaliação de tolerância à glicose em pacientes com pancreatite crônica ou pós-pancreatectomia CID K86
- Monitorização de pré-diabetes em pacientes com risco cardiovascular elevado CID R73
- Rastreamento em pacientes pós-bariátrica com hipoglicemia pós-prandial CID E16
Como é feito o exame?
Variáveis pré-analíticas e interferentes
- Jejum de 8 a 14 horas obrigatório — ingestão alimentar anterior invalida o exame
- Nos 3 dias anteriores ao exame, o paciente deve consumir dieta sem restrição de carboidratos (mínimo 150g/dia) para garantir que o pâncreas esteja adequadamente estimulado
- Evitar atividade física intensa nas 24 horas anteriores ao exame, pois o exercício aumenta a sensibilidade insulínica e pode reduzir artificialmente a glicemia de 2h
- Registrar todos os medicamentos em uso, especialmente corticosteroides, diuréticos tiazídicos, betabloqueadores, antipsicóticos atípicos, contraceptivos hormonais e estatinas, que podem alterar a tolerância à glicose
- Não realizar o exame durante doenças agudas, infecções ativas, cirurgias recentes ou situações de estresse agudo — adiar até o paciente estar em estado basal
- Comunicar ao laboratório se a paciente está grávida (protocolo específico de coleta para diabetes gestacional)
- O paciente deve permanecer sentado em repouso durante todo o teste — não deambular, não fumar, não se exercitar
- Coletar as amostras no horário exato (tolerância de ± 5 minutos) para garantir validade dos pontos de corte
- Usar tubos com fluoreto de sódio para inibir a glicólise in vitro e preservar a glicemia até o processamento
Valores de Referência
| Parâmetro | Homens | Mulheres | Crianças | Unidade |
|---|---|---|---|---|
| Glicemia Jejum — Normal | < 100 mg/dL | < 100 mg/dL | < 100 mg/dL | mg/dL |
| Glicemia 2h — Normal | < 140 mg/dL | < 140 mg/dL | < 140 mg/dL | mg/dL |
| Glicemia Jejum — Pré-diabetes (GJA) | 100-125 mg/dL | 100-125 mg/dL | 100-125 mg/dL | mg/dL |
| Glicemia 2h — Pré-diabetes (TDG) | 140-199 mg/dL | 140-199 mg/dL | 140-199 mg/dL | mg/dL |
| Glicemia Jejum — DM diagnóstico | ≥ 126 mg/dL | ≥ 126 mg/dL | ≥ 126 mg/dL | mg/dL |
| Glicemia 2h — DM diagnóstico | ≥ 200 mg/dL | ≥ 200 mg/dL | ≥ 200 mg/dL | mg/dL |
| TOTG Gestacional (IADPSG): Jejum — DG | N/A | ≥ 92 mg/dL | N/A | mg/dL |
| TOTG Gestacional (IADPSG): 1h — DG | N/A | ≥ 180 mg/dL | N/A | mg/dL |
| TOTG Gestacional (IADPSG): 2h — DG | N/A | ≥ 153 mg/dL | N/A | mg/dL |
Como interpretar o resultado?
| Achado | Interpretação | Próxima conduta |
|---|---|---|
| Jejum < 100 mg/dL e 2h < 140 mg/dL | Tolerância normal à glicose; metabolismo glicídico preservado | Manter hábitos saudáveis; repetir rastreamento conforme fatores de risco (a cada 3 anos se sem risco, anualmente se com risco) |
| Jejum 100-125 mg/dL (GJA isolada) e 2h < 140 mg/dL | Glicemia de jejum alterada (pré-diabetes): resistência insulínica predominantemente hepática | Intervenção no estilo de vida (perda de peso ≥ 7%, atividade física ≥ 150 min/semana); considerar metformina se alto risco; repetir TOTG em 1 ano |
| Jejum < 100 mg/dL e 2h 140-199 mg/dL (TDG isolada) | Tolerância diminuída à glicose (pré-diabetes): resistência insulínica predominantemente periférica — maior risco cardiovascular | Intervenção intensiva no estilo de vida; avaliação cardiovascular; considerar metformina; HbA1c para monitorização |
| Jejum ≥ 126 mg/dL OU 2h ≥ 200 mg/dL | Diagnóstico de diabetes mellitus (confirmado com 1 resultado em assintomático ou com sintomas clássicos) | Iniciar educação em diabetes, mudança de estilo de vida e farmacoterapia conforme guidelines; HbA1c inicial; rastreamento de complicações microvasculares |
| TOTG gestacional: 1 critério IADPSG alterado (OMS/SBD) | Diagnóstico de diabetes gestacional; risco aumentado de macrossomia, complicações perinatais e DM tipo 2 pós-parto | Dieta específica para DG; automonitoramento glicêmico; acompanhamento com endocrinologista e obstetra; insulinoterapia se metas não atingidas |
| Glicemia 2h após 75g de glicose < 50 mg/dL com sintomas adrenérgicos/neuroglicopênicos | Hipoglicemia reativa pós-prandial (hipoglicemia alimentar) — pode ocorrer em pós-bariátrico (síndrome de dumping tardio) ou em pré-diabetes | Investigar causa (insulinoma raro); considerar peptídeo C, insulina no nadir; orientação dietética com refeições pequenas e frequentes; evitar carboidratos simples |
| Jejum normal e 2h elevado (140-199 mg/dL) em paciente com acromegalia | Tolerância diminuída à glicose induzida pelo excesso de GH; resistência insulínica intensa | Confirmar acromegalia com IGF-1 e teste de supressão de GH pelo TOTG (GH não suprimido < 1 ng/mL); tratar acromegalia melhora tolerância à glicose |
| TOTG normal em paciente com sintomas clássicos de DM | DM tipo 1 ou LADA em fase precoce; DM tipo 2 em controle parcial; possível erro pré-analítico | Repetir glicemia de jejum; solicitar HbA1c, peptídeo C, anticorpos anti-GAD; revisar condições do exame |
Diagnóstico Diferencial
| Alteração | Hipóteses diagnósticas | Exames complementares | Especialidade |
|---|---|---|---|
| Glicemia 2h 140-199 mg/dL (TDG) | Pré-diabetes com tolerância diminuída, síndrome metabólica, resistência insulínica | HbA1c, insulina/HOMA-IR, lipidograma, microalbuminúria, pressão arterial | Endocrinologia / Clínica Médica |
| Glicemia 2h ≥ 200 mg/dL | Diabetes mellitus tipo 2, LADA em adulto jovem, DM por doença pancreática | HbA1c, peptídeo C, anti-GAD, anti-insulina, amilase/lipase, painel hepático | Endocrinologia |
| TOTG gestacional alterado | Diabetes gestacional, diabetes pregestacional não diagnosticado | HbA1c, glicemia de jejum, automonitoramento glicêmico, ultrassonografia obstétrica | Obstetrícia / Endocrinologia |
| Hiperglicemia de jejum + GH elevado | Acromegalia com diabetes associado | IGF-1, GH (valor mínimo no TOTG), RNM da hipófise | Endocrinologia |
| Hiperglicemia + hipercortisolismo clínico | Síndrome de Cushing (adenoma, doença de Cushing, carcinoma adrenal, ACTH ectópico) | Cortisol livre urinário 24h, cortisol salivar noturno, ACTH, teste de supressão com dexametasona | Endocrinologia |
| Hipoglicemia 2h < 50 mg/dL com sintomas | Insulinoma, nesidioblastose, hipoglicemia factícia, síndrome de dumping tardio | Insulina, peptídeo C, proinsulina no nadir glicêmico; teste do jejum prolongado se suspeita de insulinoma | Endocrinologia / Cirurgia |
| TOTG normal + HbA1c 5,7-6,4% | Pré-diabetes identificado apenas por HbA1c, anemia hemolítica (falsa HbA1c elevada) | Hemograma, reticulócitos, eletroforese de hemoglobina | Endocrinologia / Hematologia |
Medicamentos e Interferentes
- Dieta com baixo teor de carboidratos (< 150g/dia) nos 3 dias anteriores pode reduzir a resposta insulínica e elevar falsamente a glicemia pós-carga
- Atividade física intensa nas 24 horas anteriores aumenta sensibilidade insulínica e pode normalizar falsamente uma curva anormal
- Corticosteroides, tiazídicos, betabloqueadores, antipsicóticos atípicos e contraceptivos hormonais elevam a glicemia pós-carga
- Infecções agudas, cirurgias recentes, traumas e doenças críticas causam resistência insulínica transitória e invalidam o resultado
- Vômitos durante a ingesta da solução de glicose invalidam o exame (absorção inadequada)
- Fumar durante o teste eleva catecolaminas e pode aumentar a glicemia
- Movimentação física durante o exame (não permanecer sentado) altera a captação muscular de glicose
- Artefato por glicólise in vitro em amostras sem fluoreto de sódio ou com retardo de processamento (reduz falsamente a glicemia)
Contextos Clínicos Especiais
Gestantes (diabetes gestacional)
O rastreamento universal de DG é recomendado entre 24-28 semanas com TOTG 75g (protocolo IADPSG/MS). Gestantes de alto risco (obesidade, DG prévia, macrossomia, história familiar de DM, SOP) devem realizar rastreamento no 1º trimestre com glicemia de jejum e HbA1c. O DG diagnosticado implica em monitoramento glicêmico domiciliar, dieta específica, atividade física e, se necessário, insulinoterapia para controle glicêmico rigoroso. Após o parto, repetir TOTG com 6-12 semanas e anualmente para rastreamento de DM tipo 2.
Crianças e adolescentes com obesidade
O TOTG está indicado em crianças obesas (IMC ≥ percentil 95) a partir dos 10 anos com fatores de risco adicionais (acantose nigricans, história familiar de DM, SOP, peso ao nascer 4 kg). Os mesmos pontos de corte do adulto são utilizados. A prevalência de pré-diabetes em adolescentes obesos brasileiros pode chegar a 20-25%. A intervenção precoce com mudança de estilo de vida é fundamental para prevenir progressão ao DM tipo 2.
Pacientes com síndrome dos ovários policísticos (SOP)
A SOP é fortemente associada à resistência insulínica e risco aumentado de diabetes. Recomenda-se realizar TOTG em todas as pacientes com SOP obesas ou com outros fatores de risco (acantose nigricans, glicemia de jejum alterada). Até 30-40% das mulheres com SOP têm tolerância diminuída à glicose ao TOTG. O tratamento com metformina em pacientes com SOP e pré-diabetes reduz a progressão para DM e melhora a regularidade menstrual.
Pacientes em investigação de acromegalia
Na acromegalia, o TOTG é utilizado de forma dupla: como teste diagnóstico funcional para confirmar a doença (dosagem de GH em múltiplos pontos — GH > 1 ng/mL no nadir indica acromegalia) e como avaliação do metabolismo glicídico (resistência insulínica intensa por excesso de GH). O TOTG com dosagem de GH e glicemia em tempos múltiplos (0, 30, 60, 90, 120 min) é o teste padrão-ouro para confirmação de acromegalia ativa.
Exames Relacionados
Complementares Solicitar em conjunto
Glicemia de Jejum Complementa o TOTG no diagnóstico de DM; pode ser o único critério em casos típicos Hemoglobina Glicada (HbA1c) Método alternativo para diagnóstico de DM e pré-diabetes; monitora controle glicêmico a longo prazo Insulina e HOMA-IR Avaliação de resistência insulínica como complemento ao TOTG IGF-1 Dosado junto ao TOTG na investigação de acromegalia Cortisol — Supressão com Dexametasona Exame complementar na investigação de hiperglicemia por hipercortisolismo
Sequenciais Próximo passo diagnóstico
Condicionais Solicitar se...
- TOTG alterado + suspeita de SOP FSH/LH e Estradiol
- TOTG alterado + hipertensão + obesidade central Cortisol — Supressão Dexametasona
- TOTG diagnóstico de DM + glicemia ≥ 200 mg/dL HbA1c
- Hipoglicemia no TOTG 2h Insulina e HOMA-IR
Condições Clínicas Relacionadas (CID-10)
Perguntas Frequentes
O Teste Oral de Tolerância à Glicose com 75g (TOTG) é um exame que avalia como o organismo processa a glicose após sua ingesta. O paciente ingere 75g de glicose dissolvida em água após jejum, e a glicemia é medida no jejum e 2 horas depois. É o padrão para diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, pré-diabetes (glicemia de jejum alterada ou tolerância diminuída à glicose) e diabetes gestacional. Detecta alterações do metabolismo glicídico não captadas pela glicemia de jejum isolada.
Os preparativos essenciais são: (1) Jejum de 8 a 14 horas — não ingerir nada além de água; (2) Nos 3 dias anteriores, consumir dieta com pelo menos 150g de carboidratos por dia (não fazer dieta low carb antes do exame); (3) Evitar exercícios físicos intensos no dia anterior; (4) Comunicar todos os medicamentos em uso; (5) Não realizar o exame durante doenças agudas, febre ou pós-operatório imediato. Durante o exame, o paciente deve permanecer sentado em repouso por 2 horas, sem fumar, comer ou se exercitar.
O diagnóstico de diabetes mellitus pelo TOTG é feito quando a glicemia de 2 horas é igual ou maior que 200 mg/dL, OU quando a glicemia de jejum é igual ou maior que 126 mg/dL. Em pacientes assintomáticos, o diagnóstico requer confirmação com um segundo exame em outro dia. Em pacientes com sintomas clássicos (poliúria, polidipsia, perda de peso) e glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL, um único exame já confirma o diagnóstico.
A Glicemia de Jejum Alterada (GJA) é definida por glicemia de jejum entre 100-125 mg/dL com glicemia de 2h normal (< 140 mg/dL) e representa resistência insulínica predominantemente hepática. A Tolerância Diminuída à Glicose (TDG) é definida por glicemia de 2h entre 140-199 mg/dL com jejum normal (< 126 mg/dL) e representa resistência insulínica periférica com secreção insulínica insuficiente para o pico pós-prandial. A TDG tem maior associação com risco cardiovascular e progressão mais rápida para DM tipo 2 do que a GJA isolada.
No Brasil, o Ministério da Saúde adota os critérios IADPSG/OMS para diagnóstico de diabetes gestacional: TOTG 75g realizado entre 24-28 semanas, com diagnóstico feito quando qualquer um dos valores atingir: jejum ≥ 92 mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL ou 2 horas ≥ 153 mg/dL. Basta UM valor alterado para o diagnóstico. Gestantes com glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou HbA1c ≥ 6,5% no 1º trimestre já têm diagnóstico de diabetes pregestacional — não precisam aguardar o TOTG.
Sim. O teste com 50g (GCT — Glucose Challenge Test) é um rastreio que não requer jejum e avalia glicemia apenas 1 hora após ingesta de 50g de glicose. Valor de corte de 130-140 mg/dL indica resultado positivo para rastreio (não diagnóstico). Pacientes com GCT positivo devem realizar o TOTG diagnóstico completo (75g ou 100g, conforme protocolo). O GCT tem alta sensibilidade mas baixa especificidade — muitas pacientes com GCT positivo terão TOTG normal. O GCT não é usado de forma universal no Brasil, onde adota-se o TOTG 75g como método único.
Não. O vômito durante ou logo após a ingesta da solução de glicose invalida o exame, pois a absorção fica comprometida e os valores obtidos não são confiáveis. O exame deve ser remarcado. Se a paciente apresentar náuseas intensas (comum na gravidez no 1º trimestre), pode-se tentar ingerir a solução gelada, lentamente, em posição sentada. Para pacientes com vômitos incoercíveis ou gastroparesia severa, o TOTG oral não é realizável — a HbA1c e glicemia de jejum são as alternativas.
Pacientes com pré-diabetes têm risco de progressão para DM tipo 2 de 5-10% ao ano, podendo ser reduzido com intervenção efetiva no estilo de vida (perda de peso ≥ 7% e 150 min/semana de atividade física moderada). O TOTG deve ser repetido anualmente em pacientes com pré-diabetes para avaliar progressão. A HbA1c pode ser utilizada como alternativa para monitorização semestral por ser mais prática. Pacientes que atingem normalização da glicemia (remissão do pré-diabetes) devem continuar o seguimento anual, pois o risco não é eliminado.
Referências
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. Standards of Medical Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S17-S28. 10.2337/dc24-S002
- Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2023. São Paulo: SBD, 2023. https://diretriz.diabetes.org.br/
- International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care. 2010;33(3):676-682. 10.2337/dc09-1848
- World Health Organization. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus. WHO/NMH/CHP/CPM/11.1. Geneva: WHO, 2011. https://www.who.int/publications/i/item/use-of-glycated-haemoglobin-(hba1c)-in-the-diagnosis-of-diabetes-mellitus
- Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346(6):393-403. 10.1056/NEJMoa012512