Gastroenterologia / Clínica Médica
Proteínas Totais e Frações — Albumina e Globulinas: Interpretação Clínica e Indicações
As proteínas totais séricas representam a soma de todas as proteínas plasmáticas, sendo a albumina (produzida exclusivamente no fígado, ~60% do total) e as globulinas (alfa-1, alfa-2, beta e gamaglobulinas, ~40%) as principais frações. A albumina é o principal marcador da síntese proteica hepática, do estado nutricional e da capacidade de retenção oncótica do plasma. As globulinas incluem proteínas de fase aguda (alfa-1 antitripsina, alfa-2 macroglobulina, haptoglobina, PCR) e imunoglobulinas (gamaglobulinas). A relação albumina/globulinas (relação A/G), normalmente > 1, é invertida em doenças hepáticas crônicas e doenças que cursam com hipergamaglobulinemia. A dosagem de proteínas totais e frações é um exame simples, de baixo custo e de alto valor clínico na investigação de edema, hipoalbuminemia, doença hepática, síndrome nefrótica, estados de desnutrição e disproteinemias como o mieloma múltiplo.
Quando solicitar este exame?
- Investigação de edema e anasarca (hipoalbuminemia como causa) CID R60
- Avaliação da função sintética hepática na hepatopatia crônica CID K74
- Síndrome nefrótica — proteinúria + hipoalbuminemia CID N04
- Desnutrição proteico-calórica: kwashiorkor, marasmo, pacientes graves CID E46
- Suspeita de mieloma múltiplo ou gamopatia monoclonal (pico de globulinas) CID C90
- Avaliação nutricional pré-operatória e no paciente hospitalizado CID E63
- Doenças inflamatórias crônicas e autoimunes (cirrose biliar, hepatite autoimune) CID K75
- Síndrome de perda proteica intestinal (enteropatia perdedora de proteína) CID K90
- Monitorização de pacientes em nutrição parenteral ou enteral prolongada CID E63
- Cirrose hepática — Child-Pugh e avaliação de reserva funcional hepática CID K74
Como é feito o exame?
Variáveis pré-analíticas e interferentes
- Não é necessário jejum; registrar uso de corticoides (elevam albumina transitoriamente), diuréticos e nutrição parenteral
- Coletar em tubo seco; evitar hemólise, pois hemoglobina interfere na reação do biureto e no BCG
- Evitar torniquete prolongado (> 2 minutos) que causa hemoconcentração e eleva falsamente as proteínas
- Amostras muito lipêmicas interferem na turbidimetria — solicitar recoleta em jejum de 8 horas se lipemia intensa
- Registrar estado volêmico: desidratação pode elevar proteínas por hemoconcentração; hiperidratação pode reduzi-las por diluição
- Para investigação de disproteinemia, solicitar eletroforese de proteínas séricas concomitante
- Em suspeita de mieloma, solicitar também imunofixação sérica e urinária (detecção de proteína de Bence-Jones)
Valores de Referência
| Parâmetro | Homens | Mulheres | Crianças | Unidade |
|---|---|---|---|---|
| Proteínas totais | 6,0 – 8,0 g/dL | 6,0 – 8,0 g/dL | 5,5 – 8,0 g/dL (varia por faixa etária) | g/dL |
| Albumina sérica — adultos | 3,5 – 5,0 g/dL | 3,5 – 5,0 g/dL | 3,2 – 5,0 g/dL | g/dL |
| Globulinas totais | 2,0 – 3,5 g/dL | 2,0 – 3,5 g/dL | 2,0 – 3,5 g/dL | g/dL |
| Relação Albumina/Globulina (A/G) | 1,1 – 2,5 | 1,1 – 2,5 | 1,0 – 2,0 | razão |
| Albumina — hipoalbuminemia leve | 3,0 – 3,4 g/dL | 3,0 – 3,4 g/dL | < 3,2 g/dL | g/dL |
| Albumina — hipoalbuminemia grave | < 2,5 g/dL | < 2,5 g/dL | < 2,5 g/dL | g/dL |
| Albumina na gestação (3º trimestre) | N/A | 2,8 – 4,0 g/dL | N/A | g/dL |
| Alfa-1 globulinas | 0,1 – 0,4 g/dL | 0,1 – 0,4 g/dL | 0,1 – 0,4 g/dL | g/dL |
| Alfa-2 globulinas | 0,5 – 1,0 g/dL | 0,5 – 1,0 g/dL | 0,5 – 1,0 g/dL | g/dL |
| Betaglobulinas | 0,7 – 1,2 g/dL | 0,7 – 1,2 g/dL | 0,6 – 1,2 g/dL | g/dL |
| Gamaglobulinas | 0,7 – 1,6 g/dL | 0,7 – 1,6 g/dL | 0,3 – 1,6 g/dL | g/dL |
Como interpretar o resultado?
| Achado | Interpretação | Próxima conduta |
|---|---|---|
| Hipoproteinemia + hipoalbuminemia com proteinúria > 3,5 g/dia + edema | Síndrome nefrótica — perda proteica urinária maciça com hipoalbuminemia consequente | Investigar causa (glomerulopatia primária ou secundária — DM, LES, amiloidose); biópsia renal; tratar edema; anticoagulação profilática |
| Hipoalbuminemia + prolongamento do TP/INR + bilirrubinas elevadas | Insuficiência hepática — disfunção sintética grave (albumina, fatores de coagulação produzidos no fígado) | Classificar Child-Pugh e MELD; investigar causa (cirrose, hepatite fulminante); albumina IV se ascite ou peritonite bacteriana espontânea |
| Proteínas totais elevadas (> 8,5 g/dL) + albumina normal + pico em gamaglobulinas | Hipergamaglobulinemia — mieloma múltiplo (pico M monoclonal) ou hepatopatia crônica/doenças autoimunes (policlonal) | Eletroforese de proteínas + imunofixação sérica; dosagem de cadeias leves livres (FLC); PSA/imagem se suspeita de neoplasia oculta |
| Albumina < 2,5 g/dL + edema periférico + sem proteinúria significativa | Hipoalbuminemia por síntese reduzida (hepatopatia, desnutrição grave) ou perda intestinal (enteropatia perdedora de proteínas) | Investigar hepatopatia (transaminases, TP, bilirrubinas); alfafetoprotéína; avaliação nutricional; alfafolato fecal se suspeita de enteropatia perdedora |
| Relação A/G < 1,0 (invertida) com globulinas elevadas | Cirrose hepática com hipergamaglobulinemia policlonal — padrão clássico da cirrose descompensada | Estadiar cirrose com Child-Pugh e MELD; ultrassom abdominal; endoscopia para varizes; encaminhar hepatologia |
| Hipoproteinemia com albumina baixa em paciente com diarreia crônica e má-absorção | Síndrome de má-absorção com desnutrição proteica — enteropatia por glúten, DII, linfangiectasia intestinal | Anticorpos anti-transglutaminase (doença celíaca); calprotectina fecal; endoscopia com biópsia; alfa-1 antitripsina fecal para enteropatia perdedora |
| Proteínas totais normais com albumina baixa e globulinas elevadas (padrão compensado) | Doença hepática compensada ou inflamação crônica — síntese de albumina reduzida, mas compensada por aumento de globulinas | Investigar hepatopatia crônica; transaminases, GGT, fosfatase alcalina; sorologias virais |
| Hiperproteinemia isolada (> 9 g/dL) sem edema, com albumina normal e gamaglobulina muito elevada | Gamopatia monoclonal — mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström, MGUS (gamopatia de significado incerto) | Imunofixação sérica urgente; hemograma (anemia de doença crônica), cálcio, creatinina, LDH; série óssea ou PET-CT; hematologia |
Diagnóstico Diferencial
| Alteração | Hipóteses diagnósticas | Exames complementares | Especialidade |
|---|---|---|---|
| Hipoalbuminemia + proteinúria > 3,5 g/dia + edema + hiperlipidemia | Síndrome nefrótica (GN membranosa, GN por lesão mínima, focal segmentar, amiloidose, DM, LES) | EAS, proteinúria 24h, creatinina, colesterol, complemento, FAN, anti-DNA, sorologia hepatite, biópsia renal | Nefrologia |
| Hipoalbuminemia + TP alargado + ascite + bilirrubina elevada | Cirrose hepática descompensada, insuficiência hepática aguda, hepatite crônica avançada | Transaminases, GGT, fosfatase alcalina, TP/INR, bilirrubinas, sorologias virais, Alpha-fetoproteína, ultrassom abdominal | Hepatologia / Gastroenterologia |
| Hiperproteinemia + pico M na eletroforese + anemia + hipercalcemia | Mieloma múltiplo — tríade clássica (CRAB: Hipercalcemia, Disfunção Renal, Anemia, Lesões Ósseas) | Imunofixação sérica e urinária, cadeias leves livres, hemograma, cálcio, creatinina, LDH, beta-2-microglobulina, série óssea/PET-CT, mielograma | Hematologia |
| Hipoalbuminemia + diarreia crônica + má-absorção + perda de peso | Enteropatia perdedora de proteínas: doença celíaca, DII, linfangiectasia intestinal primária, linfoma intestinal | Anticorpos celíacos (anti-tTG IgA), alfa-1 antitripsina fecal, calprotectina fecal, endoscopia com biópsia, colonoscopia | Gastroenterologia |
| Hipergamaglobulinemia policlonal difusa + hepatoesplenomegalia + adenomegalia | Hepatite crônica viral ou autoimune, cirrose, infecções crônicas (HIV, leishmaniose, tuberculose, sífilis) | Sorologias virais (HBsAg, anti-HCV, anti-HIV), FAN, anti-músculo liso, anti-LKM, VHS, PCR | Clínica Médica / Infectologia |
| Proteínas totais baixas com gamaglobulinas ausentes/muito baixas em criança | Agamaglobulinemia de Bruton (XLA) — deficiência congênita de linfócitos B; imunodeficiência variável comum (CVID) em adultos | IgG, IgA, IgM quantitativos, subpopulações linfocitárias (CD19+), mutação BTK (Bruton), resposta a vacinas | Imunologia / Pediatria |
Medicamentos e Interferentes
- Hemólise interfere na reação do biureto e pode elevar falsamente as proteínas totais — evitar amostras hemolisadas
- Lipemia intensa interfere na turbidimetria e na colorimetria — pode falsamente elevar ou reduzir dependendo do método
- Hemoconcentração (torniquete prolongado, desidratação) eleva falsamente todas as proteínas séricas
- Hemodiluição (hidratação vigorosa, gestação) reduz falsamente proteínas totais e albumina sem traduzir déficit de síntese real
- O método BCG para albumina superestima albumina em doentes graves pela reação cruzada com proteínas de fase aguda — o BCP é mais específico
- Corticoides sistêmicos podem elevar transitoriamente a albumina por redistribuição e catabolismo reduzido
- Injeções de albumina humana IV recentes elevam a albumina sérica artificialmente — registrar infusões recentes de albumina IV
Contextos Clínicos Especiais
Gestantes
Durante a gestação normal, a albumina sérica cai progressivamente por hemodiluição fisiológica (expansão do volume plasmático), atingindo 2,8–4,0 g/dL no 3º trimestre. Não interpretar como hipoalbuminemia patológica em gestantes sem edema ou outras manifestações. Na pré-eclâmpsia grave, a hipoalbuminemia real (por proteinúria e dano endotelial) pode ser intensa e contribuir para edema generalizado.
Neonatos e lactentes
No recém-nascido, os valores de proteínas totais são mais baixos (4,5–6,5 g/dL), com albumina em torno de 2,8–4,4 g/dL, e gamaglobulinas derivadas da mãe que declinam nos primeiros meses. A hipogamaglobulinemia fisiológica transitória ocorre entre 3-6 meses de vida, com nadir de IgG, antes da produção endógena se estabelecer. Imunodeficiências congênitas (agamaglobulinemia de Bruton) devem ser investigadas se infecções bacterianas graves e recorrentes ocorrerem nessa fase.
Idosos
A albumina sérica declina naturalmente com a idade (valores normais menores em > 65 anos: 3,2–4,6 g/dL). A desnutrição proteica é prevalente em idosos institucionalizados e associa-se a maior morbimortalidade, infecções, quedas e prejuízo funcional. A inflamação crônica de baixo grau (inflammaging) contribui para a queda de albumina. Monitorar albumina como marcador prognóstico em idosos hospitalizados e na avaliação geriátrica ampla.
Pacientes cirróticos
Na cirrose, a albumina sérica é parte do escore de Child-Pugh: > 3,5 g/dL = 1 ponto; 2,8–3,5 = 2 pontos; < 2,8 = 3 pontos. Albumina 5 L (8 g/L retirado), na peritonite bacteriana espontânea (1,5 g/kg no D1 + 1 g/kg no D3) e em síndrome hepatorrenal. Não usar albumina como suporte nutricional, pois tem custo elevado e eficácia não comprovada nesta indicação.
Pacientes com síndrome nefrótica
Na síndrome nefrótica, a hipoalbuminemia ( 3,5 g/dia). Concomitantemente há hiperlipidemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia — compensação hepática) e hipercoagulabilidade (perda de antitrombina III e proteínas C e S pela urina — risco de TEP e trombose venosa profunda). Em adultos, a causa mais comum é a glomerulopatia membranosa; em crianças, a doença de lesão mínima. Sempre investigar DM, LES e amiloidose como causas secundárias.
Exames Relacionados
Complementares Solicitar em conjunto
Albumina Sérica Dosagem isolada de albumina, mais precisa que a dosagem de proteínas totais para avaliação hepática e nutricional TGO/AST e TGP/ALT Marcadores de lesão hepatocelular para complementar a avaliação da função sintética pelo proteínas totais TP/INR Outro marcador de síntese hepática que reflete a capacidade de produção de fatores de coagulação Proteinúria de 24 Horas Quantificação da perda proteica renal para diagnóstico de síndrome nefrótica Calprotectina Fecal Avaliação da inflamação intestinal em casos de hipoalbuminemia por enteropatia perdedora
Sequenciais Próximo passo diagnóstico
Albumina Sérica Complementar sempre que proteínas totais estiverem alteradas — fração mais clinicamente relevante Proteinúria de 24 Horas Investigar perda renal de proteínas quando albumina estiver baixa TGO/AST Avaliar lesão hepatocelular quando proteínas totais sugerem disfunção hepática Bilirrubinas Completar o painel hepático para estadiamento de hepatopatia crônica TP/INR Síntese de fatores de coagulação junto com albumina reflete função sintética hepática
Condicionais Solicitar se...
- Hiperproteinemia com pico em gamaglobulinas — suspeita de mieloma LDH
- Hipoalbuminemia com proteinúria > 3,5 g/dia — síndrome nefrótica Proteinúria de 24 horas
- Hipoalbuminemia com TP alargado + ascite — cirrose Bilirrubinas
- Hipogamaglobulinemia em criança com infecções recorrentes — imunodeficiência Hemograma
- Hipoalbuminemia com diarreia crônica — enteropatia perdedora Calprotectina Fecal
Condições Clínicas Relacionadas (CID-10)
Perguntas Frequentes
As proteínas totais representam a soma de albumina + globulinas (α1, α2, β, γ). A albumina é a fração principal (~60%) e a mais clinicamente relevante como marcador de síntese hepática e estado nutricional. A dosagem de proteínas totais é útil para avaliar o conjunto e calcular a relação A/G, mas é inespecífica — proteínas totais normais com globulinas muito elevadas e albumina baixa podem mascarar uma hepatopatia grave. A albumina isolada é mais sensível para avaliar função sintética hepática, estado nutricional e risco de complicações. Para investigação de disproteinemias (mieloma, hipoalbuminemia), solicitar proteínas totais + albumina + eletroforese de proteínas séricas como painel completo.
O escore de Child-Pugh avalia a reserva funcional hepática em 5 parâmetros: albumina sérica, bilirrubina total, TP/INR (ou atividade de protrombina), ascite e encefalopatia hepática. Para albumina: > 3,5 g/dL = 1 ponto (bem compensada); 2,8–3,5 g/dL = 2 pontos (moderada); < 2,8 g/dL = 3 pontos (grave disfunção). A soma dos pontos classifica em Child A (5-6), B (7-9) ou C (10-15). Albumina < 2,8 g/dL geralmente indica Child C, com sobrevida de 1-3 anos sem transplante. O MELD-Na (que não usa albumina) é mais usado para priorização em lista de transplante.
A relação A/G = Albumina / (Proteínas totais − Albumina). Normal: 1,1–2,5. A inversão (A/G < 1,0) ocorre quando as globulinas aumentam e/ou a albumina cai. Principais causas: (1) Cirrose hepática — hipergamaglobulinemia policlonal + hipoalbuminemia; (2) Mieloma múltiplo — pico monoclonal de IgG ou IgA elevando as gamaglobulinas; (3) Hepatite autoimune — IgG muito elevada; (4) Infecções crônicas (HIV, tuberculose, leishmaniose) — hipergamaglobulinemia reativa; (5) Síndrome nefrótica — perda de albumina com gamaglobulinas normais ou baixas. A relação A/G invertida sempre indica investigação adicional (eletroforese de proteínas, painel hepático, sorologias).
Suspeitar de mieloma quando: proteínas totais > 8,5–9 g/dL, especialmente com albumina normal ou próxima do normal, mas gamaglobulinas muito elevadas (pico monoclonal na eletroforese). A tríade CRAB complementa: Hypercalcemia (cálcio > 11 mg/dL), Renal failure (creatinina > 2 mg/dL ou TFG < 40), Anemia (hemoglobina < 10 g/dL) e Bone lesions (dor óssea, fraturas patológicas, lesões líticas). Entretanto, no mieloma de cadeias leves (Bence-Jones), as proteínas totais e a eletroforese sérica podem ser normais — a imunofixação urinária e a dosagem de cadeias leves livres séricas são indispensáveis nestes casos.
Em pacientes críticos, a hipoalbuminemia é multifatorial: (1) Redução da síntese hepática (resposta de fase aguda — o fígado prioriza PCR, fibrinogênio, haptoglobina); (2) Aumento do catabolismo por hipercortisolismo do estresse; (3) Redistribuição para o espaço extravascular (inflamação sistêmica aumenta a permeabilidade capilar); (4) Diluição pela hidratação vigorosa. A albumina em pacientes graves é mais um marcador de gravidade e prognóstico (albumina < 2,5 g/dL associada a maior mortalidade em UTI) do que necessariamente reflexo do estado nutricional prévio. A indicação de reposição de albumina IV em UTI é controversa, mas pode ser considerada quando albumina < 2 g/dL com choque séptico refratário.
Enteropatia perdedora de proteínas (EPP) é a perda excessiva de proteínas plasmáticas pelo trato gastrointestinal, causando hipoalbuminemia independente de função hepática e renal normais. As principais causas incluem linfangiectasia intestinal primária, doença de Crohn, colite ulcerativa, linfoma intestinal, doença de Ménétrier, enteropatia celíaca grave e após cirurgia cardíaca (Fontan). O diagnóstico é feito pela dosagem de alfa-1 antitripsina fecal (marcador de perdas proteicas intestinais, pois não é digerida pelo intestino): clearance de alfa-1 antitripsina > 24 mL/dia confirma EPP. A calprotectina fecal auxilia na identificação de inflamação intestinal associada.
A albumina tem meia-vida longa (~20 dias), portanto reflete o estado nutricional das últimas semanas, não mudanças agudas. É um bom marcador do estado nutricional crônico, mas é fortemente afetada por inflamação (proteína negativa de fase aguda — cai mesmo sem déficit alimentar) e por alterações do volume plasmático. Para avaliação nutricional aguda (resposta a intervenção em 2-7 dias), a pré-albumina (transtirretina, meia-vida 2-3 dias) e a proteína ligadora de retinol são mais sensíveis. Na prática clínica, albumina < 3,5 g/dL em paciente sem inflamação, hepatopatia ou nefropatia é um bom indicador de déficit proteico. Em pacientes críticos, preferir o MNA (Mini Nutritional Assessment) ou o NRS-2002 para avaliação nutricional formal.
A eletroforese de proteínas séricas deve ser solicitada quando: (1) Proteínas totais > 8,5 g/dL — afastar pico monoclonal (mieloma, Waldenström); (2) Relação A/G 100 mm/h) sem causa infecciosa óbvia — hiperviscosidade plasmática por pico M; (5) Anemia + hipercalcemia + lesão renal sem causa estabelecida; (6) Qualquer suspeita clínica de mieloma múltiplo. Quando a eletroforese identificar pico M, complementar com imunofixação sérica para determinar o isotipo (IgG/IgA/IgM + κ/λ) e dosagem de cadeias leves livres séricas.
Referências
- Soeters PB, Wolfe RR, Shenkin A. Hypoalbuminemia: Pathogenesis and Clinical Significance. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019;43(2):181-193. 10.1002/jpen.1451
- Caraceni P, Tufoni M, Bonavita ME. Clinical use of albumin in patients with cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28 Suppl 4:S4-11. 10.1111/jgh.12291
- Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014;15(12):e538-548. 10.1016/S1470-2045(14)70442-5
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int Suppl. 2012;2(2):139-274. 10.1038/kisup.2012.9
- Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. Major Probl Clin Surg. 1964;1:1-85. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526077/