Nefrologia/Hematologia
Eletroforese de Proteínas Urinárias: Diagnóstico de Gamopatias e Nefropatias: Interpretação Clínica e Indicações
A eletroforese de proteínas urinárias (UPEP, do inglês Urine Protein Electrophoresis) é um exame que separa as proteínas presentes na urina por carga elétrica e tamanho molecular, identificando padrões de proteinúria (glomerular, tubular, misto e por overflow) e detectando componentes monoclonais (proteína de Bence-Jones). Em condições normais, a urina contém apenas traços de proteínas de baixo peso molecular. Na doença glomerular, há predomínio de albumina; nas tubulopatias, predominam proteínas de baixo peso molecular (alfa-1-microglobulina, beta-2-microglobulina, lisozima). A presença de cadeias leves livres de imunoglobulinas (kappa ou lambda) na urina — a proteína de Bence-Jones — é marcador específico de gamopatias monoclonais e é essencial no diagnóstico e estadiamento do mieloma múltiplo, amiloidose AL e outras discrasias de células plasmáticas. A imunofixação urinária é complementar e confirma o tipo das cadeias leves.
Quando solicitar este exame?
- Investigação de mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström ou outras gamopatias monoclonais CID C90.0
- Pesquisa de proteína de Bence-Jones na urina (cadeias leves livres de imunoglobulinas) CID C90.0
- Estadiamento e monitoramento de resposta terapêutica no mieloma múltiplo CID C90.0
- Investigação de proteinúria significativa (> 1 g/dia) de etiologia indeterminada CID N06.9
- Diagnóstico e monitoramento de amiloidose sistêmica (tipo AL) com comprometimento renal CID E85.3
- Investigação de síndrome nefrótica para caracterização do padrão proteico CID N04.9
- Avaliação de nefropatia por cadeias leves (light chain deposition disease — LCDD) CID N08.1
- Investigação de insuficiência renal de etiologia indeterminada em pacientes > 50 anos CID N18.9
- Triagem em paciente com hipercalcemia, anemia e lesões osteolíticas na radiografia CID C90.0
- Monitoramento de doença renal crônica para avaliação progressão e tipo de proteinúria CID N18.3
Como é feito o exame?
Variáveis pré-analíticas e interferentes
- Coletar urina de 24 horas completa — orientar o paciente rigorosamente sobre o protocolo (primeira urina descartada, horário de início e fim registrados)
- Manter o frasco de coleta refrigerado durante todo o período de 24 horas para evitar degradação proteica
- Não é necessário jejum; atividade física intensa deve ser evitada 24h antes (pode aumentar proteinúria fisiológica)
- Registrar peso e altura do paciente para cálculo da proteinúria corrigida por superfície corporal se necessário
- Anotar medicamentos em uso que possam causar proteinúria: AINEs, aminoglicosídeos, contrastes iodados, lítio, ciclosporina
- Evitar coleta durante infecções urinárias ativas (leucocitúria e piúria interferem na eletroforese) ou durante menstruação
- Se disponível, solicitar concomitantemente a eletroforese e imunofixação séricas para comparação de padrões monoclonais
- Informar ao laboratório a suspeita clínica (mieloma, síndrome nefrótica, amiloidose) para seleção do método complementar mais adequado
Valores de Referência
| Parâmetro | Homens | Mulheres | Crianças | Unidade |
|---|---|---|---|---|
| Proteína urinária total (24h) | < 150 mg/24h | < 150 mg/24h (gestantes: < 300 mg/24h) | < 100 mg/m²/24h | mg/24h |
| Albumina urinária (fração em UPEP) | Traços — predominante na síndrome nefrótica (> 3,5 g/dia) | Traços | Traços | mg/24h (fração) |
| Proteína de Bence-Jones | Ausente (negativo) | Ausente (negativo) | Ausente (negativo) | Positivo/Negativo + quantificação |
| Cadeia leve livre kappa urinária | < 7,1 mg/L | < 7,1 mg/L | Não padronizado | mg/L |
| Cadeia leve livre lambda urinária | < 3,8 mg/L | < 3,8 mg/L | Não padronizado | mg/L |
Como interpretar o resultado?
| Achado | Interpretação | Próxima conduta |
|---|---|---|
| Pico monoclonal na fração gama ou beta com banda estreita na UPEP | Componente monoclonal urinário — sugestivo de mieloma múltiplo ou outra gamopatia secretora de cadeias leves | Confirmar com imunofixação urinária para identificar o tipo de cadeia (kappa ou lambda); solicitar UPEP sérica, imunofixação sérica, cadeias leves livres séricas e mielograma |
| Proteína de Bence-Jones positiva (cadeias leves livres kappa ou lambda) | Mieloma múltiplo de cadeias leves ou mieloma com excreção urinária predominante de cadeias leves — marcador diagnóstico e de monitoramento | Estadiamento completo: mielograma, biópsia de medula óssea, radiografia de esqueleto, cálcio sérico, creatinina, LDH, beta-2-microglobulina; encaminhamento urgente à hematologia |
| Proteinúria maciça com predomínio de albumina (padrão glomerular) > 3,5 g/dia | Síndrome nefrótica — doença glomerular com perda de seletividade | Solicitar relação proteína/creatinina urinária, albumina sérica, colesterol, complemento C3/C4, FAN, anti-dsDNA; considerar biópsia renal para diagnóstico histológico |
| Proteinúria com predomínio de proteínas de baixo peso molecular (alfa-1 e beta-2-microglobulina) — padrão tubular | Disfunção tubular proximal — síndrome de Fanconi, nefrotoxicidade, nefrite tubulointersticial | Investigar causa: aminoglicosídeos, contraste, metais pesados, doença de Wilson, linfoma com infiltração renal; TFG estimada, sódio e potássio urinários |
| Padrão misto (albumina + proteínas de baixo PM) em proteinúria moderada | Lesão glomerular e tubular simultânea — nefropatia diabética avançada, amiloidose renal, glomerulonefrite com dano tubular secundário | Biópsia renal se não houver diagnóstico estabelecido; controlar a doença de base; avaliar TFG; proteinúria > 1 g/dia requer nefrologia |
| Proteinúria tipo overflow (cadeia leve ou lisozima) sem proteinúria glomerular | Superprodução de proteína de baixo PM que ultrapassa a reabsorção tubular — mieloma múltiplo, leucemia mielomonocítica (lisozimúria), hemoglobinúria | Imunofixação urinária para identificar o tipo de cadeia; dosagem sérica de cadeias leves livres; hemograma; investigar causa da superprodução |
| UPEP com componente monoclonal urinário + hipercalcemia + anemia + lesões líticas | Mieloma múltiplo sintomático — tríade CRAB (Cálcio elevado, Renal insuficiência, Anemia, lesões ósseas liBio) | Urgência hematológica — internação para avaliação, hidratação para hipercalcemia, início de estadiamento e planejamento de tratamento; bisfosfanato; encaminhamento imediato à hematologia |
| Relação kappa/lambda de cadeias leves livres urinárias muito alterada (> 100 ou < 0,01) | Desequilíbrio grave da relação kappa/lambda — fortemente sugestivo de mieloma múltiplo ou linfoma plasmocitário secretor | Mielograma, biópsia de medula, PET-CT ou radiografia de esqueleto para avaliação de lesões ósseas; tratamento com bortezomibe ou daratumumabe conforme estadiamento ISS |
Diagnóstico Diferencial
| Alteração | Hipóteses diagnósticas | Exames complementares | Especialidade |
|---|---|---|---|
| UPEP com pico monoclonal + imunofixação positiva para cadeia leve | Mieloma múltiplo de cadeias leves, GMSI renal, amiloidose AL | Mielograma, biópsia de medula, cadeias leves livres séricas, beta-2-microglobulina, LDH, cálcio, creatinina, radiografia de esqueleto | Hematologia |
| Proteinúria glomerular maciça (albumina > 3,5 g/dia) + edema | Síndrome nefrótica: nefropatia membranosa, GESF, doença por lesão mínima | Complemento C3/C4, FAN, anti-dsDNA, sorologia viral, biópsia renal | Nefrologia |
| Padrão tubular + insuficiência renal + hipocalemia + glicosúria com glicemia normal | Síndrome de Fanconi: mieloma, doença de Wilson, nefrotoxicidade, cistinose | Glicemia, fosfatemia, ácido úrico sérico e urinário, gasometria (acidose tubular), cobre sérico, ceruloplasmina | Nefrologia |
| UPEP positiva para Bence-Jones + insuficiência renal aguda | Nefropatia de mieloma (rim de mieloma) por obstrução tubular por cadeias leves | Cálcio, hidratação urgente, mielograma, imunofixação sérica, biopsia renal | Hematologia, Nefrologia — emergência |
| UPEP com proteinúria mista + diagnóstico de amiloidose suspeita | Amiloidose AL com comprometimento renal vs. amiloidose AA secundária | Imunofixação sérica e urinária, cadeias leves livres, biópsia de gordura abdominal ou renal com coloração Congo vermelho | Hematologia, Nefrologia |
Medicamentos e Interferentes
- Coleta incompleta de urina de 24h: subestima a proteinúria total e a carga de cadeias leves
- Urina muito diluída (densidade < 1005): pode não concentrar suficientemente as proteínas para detecção
- Infecção urinária ativa: leucocitúria e bacteriúria interferem na eletroforese e podem simular bandas na faixa gama
- Exercício físico intenso: aumenta transitoriamente a proteinúria (proteinúria de esforço — fisiológica)
- Contrastes iodados: causam proteinúria transitória por nefrotoxicidade — aguardar 48-72h após contraste
- Menstruação: contaminação sanguínea pode elevar proteínas e simular proteinúria
- Temperatura inadequada durante coleta ou armazenamento: degrada proteínas, especialmente cadeias leves
- AINEs crônicos, aminoglicosídeos, cisplatina: causam proteinúria tubular real que altera o padrão da eletroforese
Contextos Clínicos Especiais
Pacientes com mieloma múltiplo
A UPEP com imunofixação é exame fundamental no diagnóstico e monitoramento do mieloma. No diagnóstico, classifica o subtipo (IgG, IgA, cadeias leves puras, não secretor) e quantifica o componente M urinário. No seguimento, a redução > 90% do componente monoclonal urinário (resposta muito boa parcial — VGPR) é critério de resposta terapêutica. Mieloma de cadeias leves: a UPEP é o principal exame de acompanhamento junto com as cadeias leves livres séricas.
Pacientes com amiloidose AL
Na amiloidose AL, a UPEP com imunofixação identifica a cadeia leve responsável pela deposição amiloide (kappa em 25%, lambda em 75% dos casos). A proteinúria é tipicamente mista (glomerular e tubular) pela deposição amiloide no glomérulo e túbulos. O tratamento com bortezomibe + ciclofosfamida + dexametasona (VCD) ou daratumumabe visa eliminar o clone plasmocitário secretor; a resposta hematológica é monitorada pelo componente M urinário e cadeias leves livres.
Idosos com insuficiência renal indeterminada
Em pacientes > 60 anos com insuficiência renal progressiva sem causa clara (sem diabetes, HAS grave, ou obstrução), a UPEP e a imunofixação urinária e sérica devem ser parte da investigação de rotina. O mieloma múltiplo é causa subestimada de insuficiência renal em idosos — a nefropatia de mieloma pode se apresentar com creatinina rapidamente crescente, hipercalcemia leve e proteinúria pelo dipstick modesta (por ser principalmente de cadeias leves, não albumina).
Exames Relacionados
Complementares Solicitar em conjunto
Proteinúria de 24 horas Quantificação total da proteinúria para estadiamento e monitoramento Creatinina e TFG estimada Função renal — comprometimento pela nefropatia de mieloma ou amiloidose Cálcio Sérico Hipercalcemia no mieloma múltiplo — critério CRAB LDH Marcador prognóstico no mieloma múltiplo (sistema ISS revisado) Mielograma Confirmação diagnóstica do mieloma múltiplo com plasmocitose medular
Sequenciais Próximo passo diagnóstico
Condicionais Solicitar se...
- UPEP positiva para cadeia leve + insuficiência renal aguda Creatinina urgente e avaliação nefrologica
- UPEP + hipercalcemia + lesões líticas Cálcio sérico e estadiamento de mieloma
- Padrão glomerular + suspeita de amiloidose Proteinúria de 24h e biópsia renal
Condições Clínicas Relacionadas (CID-10)
Perguntas Frequentes
A proteína de Bence-Jones é formada por cadeias leves livres de imunoglobulinas (kappa ou lambda) produzidas em excesso pelo clone plasmocitário no mieloma múltiplo. Como têm baixo peso molecular, atravessam o glomérulo e aparecem na urina. São marcadoras de gamopatia monoclonal e, no mieloma, indicam produção excessiva de cadeias leves. São nefrotóxicas — precipitam nos túbulos renais, causando obstrução tubular e insuficiência renal (rim de mieloma). Sua detecção e quantificação são fundamentais no diagnóstico e monitoramento do mieloma.
O dipstick é formulado para detectar albumina — reage com a carga aniônica da albumina. As cadeias leves livres (Bence-Jones) têm carga diferente e não reagem com o reagente do dipstick. Portanto, um paciente com mieloma múltiplo e nefropatia por cadeias leves pode ter dipstick negativo ou levemente positivo, enquanto a UPEP e a imunofixação urinária mostram quantidades significativas de cadeias leves. Não confiar no dipstick para excluir gamopatia em idosos com insuficiência renal.
A eletroforese sérica detecta o componente M no sangue — útil para mieloma IgG, IgA e variantes secretoras abundantes. A eletroforese urinária com imunofixação detecta cadeias leves excretadas na urina — essencial para o mieloma de cadeias leves (15-20% dos casos) e para mieloma com excreção urinária predominante. No mieloma de cadeias leves, a eletroforese sérica pode ser NORMAL, e somente a UPEP/imunofixação urinária revela o componente M. Por isso, as duas devem ser solicitadas conjuntamente na investigação de mieloma.
Padrão glomerular: predomínio de albumina (proteína de alto PM) — indica lesão da barreira de filtração glomerular (síndrome nefrótica, glomerulonefrite). Padrão tubular: predomínio de proteínas de baixo PM (alfa-1-microglobulina, beta-2-microglobulina) — indica falha na reabsorção tubular (síndrome de Fanconi, nefrotoxicidade, nefrite intersticial). Padrão misto: ambos — lesão glomerular e tubular simultaneamente (nefropatia diabética avançada, amiloidose, nefrite grave). Padrão por overflow: proteína de baixo PM superproduzida (Bence-Jones, hemoglobina) que ultrapassa a capacidade de reabsorção tubular normal.
No mieloma múltiplo em tratamento, a UPEP e a imunofixação urinária são realizadas a cada ciclo de quimioterapia (geralmente a cada 4 semanas nos primeiros ciclos) para avaliar resposta. Após alcançar resposta profunda (CR ou sCR), o monitoramento pode ser espaçado para cada 2-3 meses. Progressão é definida por aumento > 25% do componente M urinário acima do nadir ou por recorrência da imunofixação após negativação. O monitoramento por cadeias leves livres séricas (Freelite) é mais sensível para detecção precoce de recidiva em mieloma de cadeias leves.
A UPEP/imunofixação urinária detecta cadeias leves na urina e é o exame clássico para mieloma. As cadeias leves livres séricas (Freelite — nefelometria) medem diretamente as cadeias kappa e lambda no sangue, com cálculo da relação kappa/lambda. São mais sensíveis para detecção precoce (especialmente em mieloma não secretor e amiloidose AL leve), mais convenientes (sangue, não urina de 24h) e melhor validadas para critérios de resposta nos estudos clínicos modernos. Em mieloma com excreção urinária alta e insuficiência renal, a UPEP permanece indispensável.
Não necessariamente. Proteinúria em contexto de diabetes, HAS ou síndrome nefrótica típica com albumina predominante pode ser investigada inicialmente com relação proteína/creatinina, microalbuminúria e avaliação clínica. A UPEP é prioritária quando: suspeita de gamopatia (idoso com insuficiência renal, hipercalcemia, anemia, lesões ósseas), proteinúria não explicada por causa comum, dipstick negativo com proteinúria detectada por outros métodos (Bence-Jones), proteinúria com padrão tubular ou de overflow, ou para diferenciação do tipo de proteinúria antes de biópsia renal.
Sim, no chamado 'mieloma não secretor' (1-3% dos casos), nem a eletroforese sérica nem a urinária detectam componente monoclonal significativo. Nessa situação, o diagnóstico é baseado em mielograma (plasmocitose > 10%), biópsia de medula e cadeias leves livres séricas (que podem mostrar desequilíbrio kappa/lambda). A UPEP normal não exclui mieloma se houver outros critérios diagnósticos (lesões ósseas, plasmocitoma, hipercalcemia, insuficiência renal sem causa). A imunofixação de alta sensibilidade é mais detectável que a eletroforese convencional nesses casos.
Referências
- Rajkumar SV, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014;15(12):e538-548. 10.1016/S1470-2045(14)70442-5
- Kumar S, et al. International Myeloma Working Group consensus criteria for response and minimal residual disease assessment in multiple myeloma. Lancet Oncol. 2016;17(8):e328-346. 10.1016/S1470-2045(16)30206-6
- Kyle RA, Rajkumar SV. Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma. Leukemia. 2009;23(1):3-9. 10.1038/leu.2008.291
- Dimopoulos M, et al. Renal impairment in patients with multiple myeloma: a consensus statement on behalf of the International Myeloma Working Group. J Clin Oncol. 2010;28(33):4976-4984. 10.1200/JCO.2010.30.8791
- Société Française de Biologie Clinique. Proteinuria: recommendations for its assessment and interpretation. Ann Biol Clin. 2011;69(6):637-646. 10.1684/abc.2011.0616