Aldosterona e Relação Aldosterona/Renina: Interpretação Clínica e Indicações
A aldosterona é o principal mineralocorticoide produzido pela zona glomerulosa do córtex adrenal, regulando a homeostase de sódio, potássio e volemia por meio de sua ação nos túbulos coletores renais. A renina, enzima proteolítica secretada pelas células justaglomerulares renais, é o principal regulador da secreção de aldosterona via sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). A relação aldosterona/renina (RAR) é o teste de rastreamento mais utilizado para o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn), condição responsável por 5–13% dos casos de hipertensão arterial e frequentemente subdiagnosticada. O exame é indicado para endocrinologistas, cardiologistas, nefrologistas e clínicos que investigam hipertensão resistente, hipocalemia inexplicada ou incidentalomas adrenais. Sinônimos incluem aldosterona sérica, atividade plasmática de renina (APR), renina direta, razão aldosterona-renina e screening para aldosteronismo.
Quando solicitar este exame?
- Hipertensão arterial resistente (PA não controlada com ≥3 anti-hipertensivos incluindo diurético) para rastreamento de hiperaldosteronismo primário CID I15.2
- Hipocalemia espontânea ou induzida por diuréticos (K+ <3.5 mEq/L) em paciente hipertenso para investigação de excesso de mineralocorticoide CID E87.6
- Incidentaloma adrenal com suspeita de adenoma produtor de aldosterona em exame de imagem CID D35.0
- Hipertensão arterial de início precoce (<40 anos) sem fatores de risco tradicionais para exclusão de causa endócrina CID I10
- Hipertensão com história familiar de hiperaldosteronismo primário ou AVC hemorrágico em jovem CID E26.0
- Hipertensão severa (estágio 3, PA ≥180/110 mmHg) para rastreio de hiperaldosteronismo como causa secundária CID I10
- Fibrilação atrial associada a hipertensão para investigação de hiperaldosteronismo primário como fator contributivo CID I48
- Apneia obstrutiva do sono associada a hipertensão resistente para investigação de causa endócrina concomitante CID G47.3
- Alcalose metabólica inexplicada com hipocalemia e hipertensão para diferenciação entre hiperaldosteronismo primário e secundário CID E87.3
- Monitoramento pós-operatório de adrenalectomia unilateral por adenoma produtor de aldosterona para avaliação de cura bioquímica CID E26.0
Como é feito o exame?
Variáveis pré-analíticas e interferentes
- Espironolactona e eplerenona — devem ser suspensas por pelo menos 4–6 semanas antes da coleta; elevam renina e reduzem aldosterona, causando falso-negativo na RAR
- Betabloqueadores (propranolol, atenolol) — suprimem a renina de forma significativa, elevando falsamente a RAR; devem ser substituídos por verapamil ou doxazosina por 2 semanas
- Inibidores da ECA e bloqueadores do receptor de angiotensina (losartana, enalapril) — elevam renina e podem reduzir aldosterona, causando falso-negativo; suspender por 2 semanas quando possível
- Diuréticos tiazídicos e de alça (hidroclorotiazida, furosemida) — elevam renina e podem causar hipocalemia que reduz aldosterona, alterando a RAR; suspender por 2–4 semanas
- Postura e horário inadequados — coleta em decúbito ou fora do horário matinal após deambulação reduz a sensibilidade do teste; padronizar posição ortostática por 2 horas e coleta entre 8h–10h
Valores de Referência
| Parâmetro | Homens | Mulheres | Crianças | Unidade |
|---|---|---|---|---|
| Aldosterona sérica (posição ortostática) | 2.5–39.2 ng/dL | 2.5–39.2 ng/dL | 5–80 ng/dL (variável conforme idade e maturação) | ng/dL |
| Atividade plasmática de renina (APR) | 0.5–3.5 ng/mL/h | 0.5–3.5 ng/mL/h | 1.0–6.5 ng/mL/h | ng/mL/h |
| Relação aldosterona/renina (RAR) | <30 ng/dL por ng/mL/h (com aldosterona >15 ng/dL) | <30 ng/dL por ng/mL/h (com aldosterona >15 ng/dL) | Não padronizada em pediatria | ng/dL por ng/mL/h |
Como interpretar o resultado?
| Achado | Interpretação | Próxima conduta |
|---|---|---|
| RAR elevada (≥30) com aldosterona >15 ng/dL e renina suprimida | Rastreamento positivo para hiperaldosteronismo primário; necessita confirmação com teste de supressão | Solicitar teste confirmatório: infusão de solução salina (2L IV em 4h), teste de fludrocortisona ou teste do captopril |
| RAR elevada (≥30) com aldosterona <15 ng/dL | Provável falso-positivo por renina muito suprimida (denominador baixo); baixa probabilidade de hiperaldosteronismo primário | Revisar medicamentos interferentes, avaliar ingesta de sódio e repetir coleta após ajuste de condições pré-analíticas |
| RAR normal (<30) com aldosterona e renina normais | Hiperaldosteronismo primário improvável; considerar outras causas de hipertensão secundária | Investigar outras causas: feocromocitoma (metanefrinas), síndrome de Cushing (cortisol), estenose de artéria renal (doppler renal) |
| Aldosterona elevada com renina elevada (RAR normal) | Sugere hiperaldosteronismo secundário: estenose de artéria renal, insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática ou uso de diuréticos | Solicitar doppler de artérias renais, ecocardiograma e avaliação de função hepática conforme suspeita clínica |
| Aldosterona reduzida com renina elevada | Sugere hipoaldosteronismo hiporreninêmico tipo IV (acidose tubular renal) ou deficiência de aldosterona sintase | Solicitar gasometria venosa, eletrólitos completos e avaliar função renal; considerar hipoaldosteronismo farmacológico (IECAs, heparina) |
| Aldosterona e renina ambas suprimidas | Sugere excesso de mineralocorticoide não mediado por aldosterona: síndrome de Liddle, excesso aparente de mineralocorticoide (AME), uso de alcaçuz ou síndrome de Cushing | Solicitar cortisol livre urinário 24h, teste genético para síndrome de Liddle e investigar ingestão de alcaçuz (ácido glicirrizínico) |
| RAR limítrofe (20–30) com aldosterona entre 10–15 ng/dL | Resultado indeterminado; pode representar hiperaldosteronismo primário leve ou variação pré-analítica | Repetir coleta após otimização de condições pré-analíticas (suspensão de interferentes, dieta normossódica, correção de hipocalemia) |
| Aldosterona muito elevada (>50 ng/dL) com renina suprimida pós-teste confirmatório positivo | Hiperaldosteronismo primário confirmado; necessita subtipagem para definir etiologia (adenoma vs. hiperplasia bilateral) | Solicitar TC de adrenais com cortes finos e cateterismo de veias adrenais para lateralização |
Diagnóstico Diferencial
| Alteração | Hipóteses diagnósticas | Exames complementares | Especialidade |
|---|---|---|---|
| Aldosterona elevada + renina suprimida (RAR >30) | Adenoma produtor de aldosterona (Conn), hiperplasia adrenal bilateral, hiperaldosteronismo familiar | Teste de infusão salina, TC de adrenais, cateterismo de veias adrenais | Endocrinologia |
| Aldosterona elevada + renina elevada (RAR normal) | Estenose de artéria renal, insuficiência cardíaca, cirrose hepática, síndrome nefrótica | Doppler de artérias renais, ecocardiograma, função hepática, proteinúria 24h | Cardiologia / Nefrologia |
| Aldosterona baixa + renina baixa + hipocalemia + hipertensão | Síndrome de Liddle, excesso aparente de mineralocorticoide (AME), uso de alcaçuz, síndrome de Cushing | Cortisol livre urinário 24h, teste genético para síndrome de Liddle, cortisol salivar noturno | Endocrinologia / Nefrologia |
| Aldosterona baixa + renina elevada + hipercalemia | Hipoaldosteronismo hiporreninêmico tipo IV, deficiência de aldosterona sintase, uso de IECAs/BRA/heparina | Gasometria venosa, eletrólitos, creatinina, clearance de creatinina | Nefrologia / Endocrinologia |
Medicamentos e Interferentes
- Espironolactona e eplerenona — antagonistas do receptor mineralocorticoide; elevam renina e reduzem aldosterona, causando falso-negativo; suspender 4–6 semanas antes
- Betabloqueadores (propranolol, atenolol, metoprolol) — suprimem renina por bloqueio simpático, elevando falsamente a RAR; substituir por verapamil por 2 semanas
- Inibidores da ECA (enalapril, ramipril, captopril) — elevam renina e reduzem aldosterona, causando falso-negativo; suspender por 2 semanas
- Bloqueadores do receptor de angiotensina II (losartana, valsartana) — elevam renina e podem reduzir aldosterona; suspender por 2 semanas
- Diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida) e de alça (furosemida) — elevam renina e causam hipocalemia que suprime aldosterona; suspender 2–4 semanas
- Anti-inflamatórios não esteroidais (ibuprofeno, diclofenaco) — reduzem renina por inibição de prostaglandinas renais, elevando falsamente a RAR
- Anticoncepcionais orais com estrogênio — reduzem renina direta (mas não APR), podendo elevar falsamente a RAR quando se usa CDR
- Clonidina e metildopa — agonistas alfa-2 centrais que suprimem renina, elevando falsamente a RAR
- Heparina e heparina de baixo peso molecular — inibem diretamente a síntese de aldosterona, causando hipoaldosteronismo farmacológico
- Ingestão excessiva de alcaçuz (ácido glicirrizínico) — inibe a 11-beta-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2, causando pseudohiperaldosteronismo com aldosterona e renina suprimidas
Contextos Clínicos Especiais
Idoso
Idosos (>65 anos) apresentam redução fisiológica da renina (até 50% menor que adultos jovens) com aldosterona relativamente preservada, podendo elevar a RAR sem doença. O ponto de corte da RAR deve ser interpretado com cautela e sempre associado a aldosterona >15 ng/dL. O hiperaldosteronismo primário em idosos frequentemente se apresenta com hipertensão resistente e fibrilação atrial, com menor prevalência de hipocalemia. A espironolactona deve ser usada com cautela pelo risco de hipercalemia, especialmente se TFG <45 mL/min.
Gestante
Durante a gestação, ocorre aumento fisiológico de aldosterona (até 10 vezes no terceiro trimestre) e renina (3–5 vezes), mediado pelo aumento de estrogênio e pela expansão volêmica. Esses aumentos mantêm a RAR relativamente estável. O diagnóstico de hiperaldosteronismo primário na gestação é raro e desafiador; quando necessário, deve-se evitar espironolactona (antiandrógeno) e preferir eplerenona após o primeiro trimestre. A diferenciação com pré-eclâmpsia pode ser difícil clinicamente.
Condições Clínicas Relacionadas (CID-10)
Perguntas Frequentes
A RAR é considerada positiva para rastreamento de hiperaldosteronismo primário quando ≥30 ng/dL por ng/mL/h (utilizando aldosterona em ng/dL e atividade plasmática de renina em ng/mL/h), desde que a aldosterona esteja >15 ng/dL. Quando se utiliza concentração direta de renina (CDR), o ponto de corte é diferente (≥3.7 para aldosterona em ng/dL e renina em mU/L). Sempre verificar o método de dosagem de renina utilizado pelo laboratório para aplicar o ponto de corte correto.
Os principais interferentes são: espironolactona e eplerenona (suspender 4–6 semanas); betabloqueadores (suspender 2 semanas, substituir por verapamil); IECAs e BRA (suspender 2 semanas); diuréticos tiazídicos e de alça (suspender 2–4 semanas). Bloqueadores de canal de cálcio (verapamil, anlodipino) e alfa-bloqueadores (doxazosina) são as opções preferidas para controle pressórico durante o washout, pois têm menor interferência nos resultados.
Não. A RAR é um teste de rastreamento, não confirmatório. Um resultado positivo (RAR ≥30 com aldosterona >15 ng/dL) indica probabilidade aumentada e deve ser seguido de teste confirmatório: infusão de solução salina isotônica (2L IV em 4h), teste de fludrocortisona, teste do captopril ou sobrecarga oral de sódio. Somente após confirmação bioquímica deve-se proceder à subtipagem com TC de adrenais e cateterismo de veias adrenais.
A APR (atividade plasmática de renina) mede a capacidade da renina de gerar angiotensina I in vitro, expressa em ng/mL/h. A renina direta (concentração direta de renina, CDR) mede a concentração da enzima renina ativa no plasma, expressa em mU/L ou pg/mL. A APR é influenciada pelo angiotensinogênio (elevado em gestantes e usuárias de estrogênio), enquanto a CDR não. Os pontos de corte da RAR diferem entre os dois métodos, e resultados não são intercambiáveis.
Referências
- Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(5):1889-1916. 10.1210/jc.2015-4061
- Monticone S, Burrello J, Tizzani D, et al. Prevalence and Clinical Manifestations of Primary Aldosteronism Encountered in Primary Care Practice. J Am Coll Cardiol. 2017;69(14):1811-1820. 10.1016/j.jacc.2017.01.052
- Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Hiperaldosteronismo Primário: Diagnóstico e Tratamento — Posicionamento Oficial da SBEM. Arq Bras Endocrinol Metab. 2020;64(3):275-292.