A esteatose hepática, também conhecida como doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), é uma condição comum que se caracteriza pelo acúmulo de gordura nos hepatócitos, células do fígado, em pacientes que não consomem quantidades significativas de álcool.
Estima-se que a prevalência global da DHGNA seja de aproximadamente 25%, sendo uma das principais causas de doença hepática crônica em países ocidentais. Esta condição pode evoluir para formas mais graves, como esteato-hepatite não alcoólica (NASH), fibrose hepática e, eventualmente, cirrose e carcinoma hepatocelular. Dada a sua alta prevalência e potencial de complicações, o manejo adequado do paciente com esteatose hepática é crucial na prática clínica.
Fisiopatologia
A esteatose hepática resulta de um desequilíbrio entre a síntese e a degradação dos ácidos graxos no fígado. Os principais mecanismos envolvidos incluem:
- Aumento da lipogênese: a ingestão excessiva de carboidratos, especialmente os refinados, estimula a lipogênese de novo (síntese de ácidos graxos a partir de glicose) no fígado, o que contribui para o acúmulo de gordura nos hepatócitos
- Diminuição da beta-oxidação dos ácidos graxos: a disfunção mitocondrial observada na DHGNA impede a adequada oxidação dos ácidos graxos, exacerbando a deposição de lipídeos no fígado
- Aumento da captação de ácidos graxos: o fígado também aumenta a captação de ácidos graxos do plasma, principalmente em situações de resistência à insulina, como a obesidade e o diabetes mellitus tipo 2.
Esses fatores levam à deposição de triglicerídeos no fígado, desencadeando processos inflamatórios e fibrogênicos que podem, eventualmente, resultar em NASH e fibrose hepática.
Diagnóstico da esteatose hepática
O diagnóstico da esteatose hepática frequentemente é incidental, uma vez que a maioria dos pacientes permanece assintomática nas fases iniciais. O achado mais comum é o aumento das enzimas hepáticas, especialmente a alanina aminotransferase (ALT) e a aspartato aminotransferase (AST).
No entanto, é importante ressaltar que nem todos os pacientes com DHGNA apresentam elevação das transaminases, e valores normais não excluem a presença de doença.
Exames de imagem
A ultrassonografia abdominal é o exame de escolha para a detecção inicial da esteatose hepática, uma vez que é amplamente disponível, não invasivo e de baixo custo. Ela revela um fígado hiperecogênico, característico do acúmulo de gordura. No entanto, esse método não permite quantificar o grau de esteatose nem diferenciar entre a esteatose simples e a esteato-hepatite.
A ressonância magnética com espectroscopia de prótons (RM) e a elastografia hepática por ondas de cisalhamento são ferramentas mais precisas para quantificar a gordura hepática e avaliar a presença de fibrose. A elastografia transitória (FibroScan®), um método não invasivo para medir a rigidez hepática, também é útil para avaliar o grau de fibrose.
Biópsia hepática
Embora a biópsia hepática seja o padrão-ouro para o diagnóstico de NASH e para a avaliação do grau de fibrose, reserva-se o seu uso para casos selecionados devido à sua natureza invasiva e ao risco de complicações.
Assim, deve-se considerar a biópsia em pacientes com fatores de risco para progressão da doença, como obesidade severa, diabetes, elevação persistente das transaminases e suspeita de fibrose avançada.
Classificação
Pode-se classificar a esteatose hepática em diferentes estágios, com base na presença e na gravidade da inflamação e da fibrose:
Esteatose simples
Caracterizada pelo acúmulo de gordura no fígado sem inflamação significativa. Este estágio é geralmente assintomático e não está associado a risco elevado de progressão.
Esteato-hepatite não alcoólica (NASH)
Além da esteatose, há inflamação hepática e balonização dos hepatócitos. A NASH tem um maior risco de evoluir para fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular.
Fibrose
O tecido hepático começa a ser substituído por tecido cicatricial devido à inflamação crônica. A fibrose avançada pode progredir para cirrose hepática.
Cirrose
Estágio final da doença hepática crônica, caracterizado por extensa fibrose e desorganização da arquitetura hepática. Pacientes com cirrose têm maior risco de desenvolver insuficiência hepática e carcinoma hepatocelular.
Manejo clínico da esteatose hepática
O manejo da esteatose hepática envolve mudanças no estilo de vida, controle das comorbidades associadas e, em casos avançados, intervenções farmacológicas.
Modificação do estilo de vida
A perda de peso é a principal intervenção no manejo da esteatose hepática, especialmente para pacientes com sobrepeso ou obesidade.
Estudos demonstram que a redução de 5% a 10% do peso corporal está associada a uma melhora significativa da esteatose e à redução da inflamação hepática em pacientes com NASH. Portanto, para alcançar esse objetivo, recomenda-se uma abordagem combinada de dieta e exercício físico.
Dieta
A dieta mediterrânea, rica em frutas, vegetais, grãos integrais, azeite de oliva e peixes, tem mostrado benefícios na redução da esteatose hepática e da inflamação. Por outro lado, deve-se evitar o consumo de alimentos ricos em carboidratos refinados, bebidas açucaradas e gorduras saturadas, pois estão associados ao aumento da lipogênese e da resistência à insulina.
Exercício físico
O exercício regular, tanto aeróbico quanto de resistência, contribui para a redução da gordura hepática, independentemente da perda de peso. Assim, recomenda-se pelo menos 150 a 200 minutos de atividade física moderada a intensa por semana, como caminhadas rápidas, ciclismo ou natação.
Controle das comorbidades
A resistência à insulina, o diabetes mellitus tipo 2, a dislipidemia e a hipertensão arterial são comorbidades frequentemente associadas à esteatose hepática. O manejo adequado dessas condições é fundamental para prevenir a progressão da doença.
Diabetes mellitus
Deve-se acompanhar pacientes com DHGNA e diabetes de perto, pois estão em maior risco de progressão para NASH e fibrose hepática. Assim, o controle glicêmico intensivo é essencial, e o uso de medicamentos que também melhoram a sensibilidade à insulina, como os agonistas do GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e os inibidores do SGLT2 (co-transportador de sódio-glicose tipo 2), pode ser benéfico nesses pacientes.
Dislipidemia
O manejo das dislipidemias com estatinas é seguro e eficaz em pacientes com DHGNA, mesmo na presença de NASH. Dessa forma, as estatinas reduzem os níveis de colesterol LDL, diminuindo o risco cardiovascular, que é elevado nesses pacientes.
Tratamento farmacológico
Atualmente, não existem medicamentos aprovados especificamente para o tratamento da DHGNA. No entanto, várias classes de medicamentos têm sido estudadas e podem ser utilizadas em casos específicos.
Pioglitazona
A pioglitazona, uma tiazolidinediona que aumenta a sensibilidade à insulina, tem mostrado efeitos benéficos na redução da inflamação hepática em pacientes com NASH, especialmente naqueles com diabetes. No entanto, seu uso é limitado pelo potencial de ganho de peso e efeitos adversos cardiovasculares.
Vitamina E
A vitamina E, um antioxidante, tem sido estudada para o tratamento da NASH e mostrou eficácia na redução da inflamação e na melhora da histologia hepática em pacientes não diabéticos. No entanto, o uso a longo prazo de altas doses de vitamina E pode estar associado a um risco aumentado de câncer de próstata e eventos cardiovasculares, exigindo cautela na sua prescrição.
Ácidos biliares
Os ácidos biliares, como o ácido obeticólico, também estão sendo investigados como potenciais terapias para NASH, com resultados promissores em termos de melhora da inflamação e da fibrose hepática.
Monitoramento e acompanhamento
O acompanhamento regular do paciente com esteatose hepática é crucial para monitorar a progressão da doença e avaliar a resposta ao tratamento. Assim, deve-se realizar exames laboratoriais periódicos, como o perfil hepático e glicêmico, bem como avaliações de imagem para detectar a progressão da fibrose.
Pacientes com fibrose avançada ou cirrose devem ser acompanhados em centros especializados e submetidos a vigilância para carcinoma hepatocelular.
Referência bibliográfica
- ANGULO, Paul. Nonalcoholic fatty liver disease. New England Journal of Medicine, v. 346, n. 16, p. 1221-1231, 2002.
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