O eritema multiforme é uma reação de hipersensibilidade de origem imunomediada, que caracteriza-se por manifestações cutâneas e, em alguns casos, também por envolvimento de mucosas.
Clinicamente, apresenta-se por lesões variadas que exibem o padrão clássico de “lesões-alvo”, geralmente distribuídas de forma simétrica nas extremidades. A participação de mucosas como a oral, ocular e genital ocorre em uma parcela dos pacientes, sendo o principal critério para diferenciar o eritema multiforme maior do menor.
Embora seja uma condição autolimitada, com resolução espontânea na maioria dos casos, há situações em que pode tornar-se persistente ou mesmo evoluir com formas graves, especialmente quando há extenso acometimento mucoso.
Reconhecer precocemente os sinais e sintomas do EM é fundamental para o diagnóstico diferencial frente a dermatoses potencialmente graves, como a síndrome de Stevens-Johnson, bem como para a definição de condutas adequadas.
Nesse contexto, compreender as causas, manifestações clínicas e estratégias de manejo torna-se essencial para o cuidado efetivo e seguro dos pacientes.
Causas do eritema ultiforme
O eritema multiforme possui etiologia multifatorial, podendo ser desencadeado por infecções, uso de medicamentos, doenças autoimunes, imunizações, exposição à radiação, neoplasias, dermatite alérgica de contato, sarcoidose e até fatores fisiológicos como a menstruação.
A principal causa são as infecções, responsáveis por cerca de 90% dos casos. O vírus herpes simplex (tipos 1 e 2) é o agente mais frequentemente relacionado, seguido pela infecção por Mycoplasma pneumoniae, sobretudo em crianças. Além disso, diversos outros patógenos foram implicados, como adenovírus, vírus coxsackie, citomegalovírus, Epstein-Barr, vírus da hepatite, influenza, varicela-zóster, entre outros.
O uso de medicamentos responde por menos de 10% dos episódios. Entre os fármacos implicados destacam-se antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, macrolídeos e sulfonamidas), antituberculosos, antiepilépticos, anti-inflamatórios não esteroidais e antipiréticos. Em alguns casos, substâncias como metais pesados, fitoterápicos, terapias tópicas e contato com hera venenosa também podem atuar como gatilhos.
As vacinas também figuram como potenciais desencadeantes, incluindo BCG, poliomielite oral, vacínia, tétano/difteria e, mais recentemente, a vacinação contra COVID-19, que vem sendo associada a casos de EM.
Por fim, algumas condições autoimunes, como o lúpus eritematoso sistêmico, podem ocasionar a doença, sendo a síndrome de Rowell um exemplo raro dessa associação.
Apresentações clínicas do eritema multiforme
O eritema multiforme (EM) apresenta-se principalmente com lesões cutâneas características, podendo ou não estar acompanhadas de comprometimento mucoso. Em casos mais raros, o envolvimento pode restringir-se apenas às mucosas.
Manifestações cutâneas
A marca registrada da doença são as lesões em alvo, que geralmente medem menos de 3 cm e apresentam três zonas concêntricas: centro escurecido ou bolhoso, anel edemaciado pálido e halo eritematoso periférico.
Contudo, nem todos os pacientes apresentam essa morfologia típica, sendo possível observar lesões atípicas, mais elevadas, edematosas, com apenas duas zonas de coloração ou bordas mal definidas.
As lesões costumam surgir de forma simétrica nas extremidades acrais, como dorso das mãos, pés e superfícies extensoras, espalhando-se depois de maneira centrípeta. Além disso, face, pescoço, palmas, solas e tronco também podem ser afetados. Em alguns casos, as lesões aparecem em áreas de trauma ou queimaduras solares, caracterizando o fenômeno de Koebner.
Apesar de, em geral, serem indolores, alguns pacientes relatam prurido ou sensação de queimação.
Manifestações mucosas
O acometimento de mucosas ocorre frequentemente em associação com a pele, mas pode ser predominante em alguns pacientes.
O local mais afetado é a cavidade oral, acometendo até 70% dos casos, com erosões dolorosas em lábios, mucosa jugal, gengiva e língua. Essas lesões podem evoluir com crostas hemorrágicas e pseudomembranas esbranquiçadas.
Por outro lado, o envolvimento ocular e genital é menos comum, embora também descrito.
Sintomas sistêmicos e pródromos
Em formas leves de eritema multiforme, os sintomas prodrômicos, como febre, mal-estar e dores musculares, geralmente não aparecem. No entanto, podem surgir quando há comprometimento mais extenso da mucosa.
Além disso, em casos associados à infecção por Mycoplasma pneumoniae, podem ocorrer tosse e manifestações respiratórias.
Diagnóstico de eritema multiforme
O diagnóstico do eritema multiforme é essencialmente clínico, baseado na história do paciente e no exame físico detalhado.
O achado mais sugestivo é o surgimento súbito de múltiplas lesões em alvo típicas ou atípicas, geralmente menores que 3 cm e distribuídas de forma simétrica em áreas acras.
O exame deve incluir a avaliação completa da pele e das mucosas (oral, ocular e genital), já que erosões, bolhas ou eritema mucoso frequentemente acompanham as lesões cutâneas. Além disso, uma história recente de infecção por vírus herpes simplex (HSV) também fortalece a suspeita diagnóstica.
Por outro lado, alguns achados sugerem outro diagnóstico, como: lesões predominantemente maculares em vez de papulosas, erupções que desaparecem em menos de 24 horas, prurido intenso e ausência de zonas concêntricas de coloração.
Exames complementares
Embora não sejam necessários na maioria dos casos, podem auxiliar em situações de dúvida ou para afastar diagnósticos diferenciais:
- Biópsia de pele: confirma ou exclui EM e ajuda a diferenciar de doenças bolhosas autoimunes. Os achados histológicos incluem necrose de queratinócitos, bolhas intra ou subepidérmicas, espongiose, infiltrado linfocitário perivascular e, ocasionalmente, edema papilar acentuado.
- Imunofluorescência direta: geralmente negativa no EM, mas importante para diferenciar de penfigoide bolhoso ou pênfigo paraneoplásico.
- Testes específicos: PCR e imunofluorescência indireta podem detectar DNA ou antígenos do HSV em queratinócitos.
- Radiografia de tórax: útil nos casos associados à infecção por Mycoplasma pneumoniae, podendo mostrar infiltrado intersticial.
Tratamento do eritema multiforme
O tratamento do eritema multiforme pode ser dividido em manejo de episódios agudos e prevenção de recorrências.
Tratamento de suporte na fase aguda
Em crises agudas, o foco inicial é identificar e remover o fator desencadeante, como suspender medicamentos suspeitos ou tratar infecções subjacentes. Por exemplo, a infecção por Mycoplasma pneumoniae deve ser tratada com antibióticos mesmo antes da confirmação laboratorial, enquanto suspeitas de HSV podem ser manejadas com antivirais como aciclovir ou valaciclovir.
Além disso, medidas de suporte visam aliviar sintomas até a resolução natural das lesões, geralmente em cerca de duas semanas. Incluem:
- Cuidados com a pele e mucosa: antissépticos para lesões bolhosas, pomadas oftálmicas ou labiais, enxaguantes bucais anestésicos;
- Controle da dor e nutrição: hospitalização em casos de dor intensa, desidratação ou dificuldade alimentar;
- Monitoramento diário: essencial em lesões extensas ou graves;
- Evitar certos agentes tópicos, como sulfadiazina de prata, que podem agravar as lesões.
Ademais, corticosteroides sistêmicos e imunoglobulinas intravenosas têm evidência limitada, sendo reservados para situações específicas.
Prevenção de recorrências
O HSV é a causa mais frequente de eritema multiforme recorrente. Portato, para pacientes com múltiplos episódios por ano ou formas graves, recomenda-se terapia antiviral prolongada, geralmente com aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir por pelo menos seis meses.
Por outro lado, se a etiologia não for identificada ou os episódios persistirem, outras opções incluem hidroxicloroquina, dapsona, corticosteroides sistêmicos precoces ou imunomoduladores como micofenolato de mofetila, azatioprina ou dapsona.
Casos graves e hospitalização
Pacientes com eritema multiforme grave, desidratação, dor intensa ou complicações sistêmicas devem ser internados, preferencialmente em unidade com suporte intensivo. O manejo inclui:
- Higiene cuidadosa das lesões com soluções adequadas;
- Suporte nutricional, inclusive por via parenteral se necessário;
- Prevenção de infecções, evitando cateteres centrais quando possível;
- Controle da hipotermia com cobertores aquecidos ou soluções intravenosas aquecidas.
Manejo específico conforme gravidade e envolvimento
- Eritema multiforme limitado à pele ou mucosa oral leve: tratamento sintomático;
- Envolvimento oral grave: prednisona oral e possível hospitalização para nutrição e analgesia;
- Envolvimento ocular: encaminhamento a oftalmologista para prevenir complicações visuais;
- Doença recorrente: identificação e eliminação do agente desencadeante, por exemplo, terapia antiviral contínua quando associada a HSV;
- Doença grave recorrente refratária: imunomoduladores como micofenolato de mofetila, dapsona ou azatioprina.
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Referências
- Hafsi W, Badri T. Eritema Multiforme. [Atualizado em 29 de outubro de 2024]. Em: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; jan. de 2025. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470259/
- Wetter DA. Erythema multiforme: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate, 2023.
- Wetter DA. Erythema multiforme: Management. UpToDate, 2024.
