Saiba tudo sobre o granuloma pulmonar!
O que é um granuloma
Desenvolve-se o granuloma quando o organismo se expõe, de semanas a meses, a um antígeno agressor. Diante disso, o sistema de defesa irá atuar, desencadeando o que conhecemos como inflamação crônica.
A inflamação crônica, diferente da inflamação aguda, tem como principal célula de defesa atuante o macrófago. Na inflamação aguda, por sua vez, a principal célula de defesa é o neutrófilo.
Divide-se a inflamação crônica em três tipos:
- Inespecífica;
- Produtiva/exsudativa;
- Glanulomatosa, que caracteriza-se pela formação de um granuloma.
Os granulomas são estruturas presentes na inflamação crônica do tipo granulomatosa e consistem em uma tentativa do sistema imune de conter/isolar um antígeno/agente agressor no local da inflamação, sem necessariamente eliminá-lo. Caracterizam, portanto, uma reação cicatricial (típica da inflamação crônica).
Além disso, são insidiosos, ou seja, formam-se após certo tempo, ocorrendo a destruição do parênquima, com resolução que apresenta diminuição ou perda da função e, em alguns casos, fibrose. Essas formações apresentam-se em distintos tecidos do corpo.
Os granulomas são formados por um aglomerado de células, a saber:
- Células epitelioides;
- Células gigantes de Langhans;
- Linfócitos.
As células epitelioides são macrófagos modificados. As células gigantes, por sua vez, são resultado da junção de macrófagos modificados na tentativa de englobar partículas muito grandes. Todas essas células estão dispostas concentricamente e estão circundadas por linfócitos.
Por fim, torna-se importante enfatizar que a inflamação granulomatosa não é a mesma coisa que granuloma. A inflamação granulomatosa caracteriza-se pela proliferação do tecido conjuntivo, neovascularização e presença de células gigantes, enquanto o granuloma corresponde a organização da inflamação granulomatosa.
Causas de um granuloma
Os granulomas são típicos dos mecanismos de reação de hipersensibilidade, especificamente a hipersensibilidade tardia, que também é chamada de hipersensibilidade tipo IV. Muitas são as causas da sua formação, desde agentes etiológicos como fungos, bactérias, vírus e protozoários, ou até mesmo substâncias inertes como, por exemplo, um fio de sutura.
Divide-se os granulomas em dois tipos, de acordo com a patogenia apresentada pelo paciente, a saber a saber:
- Imunogênicos/epitelioides;
- Não imunogênicos/de corpo estranho.
O granuloma imunogênico/epitelioide caracteriza-se por aparecerem em reposta a um agente etiológico capaz de desencadear uma reposta imunológica mediada por células T.
Os não imunogênicos/de corpos estranhos, por outro lado, manifestam-se quando o corpo tenta isolar estruturas inertes e de difícil fagocitose, como, por exemplo, fios de sutura, fibras, gorduras e sílica. Além disso, nesse tipo de granuloma não há uma resposta mediada por células T.
Ademais, os granulomas imunes podem diferir dos granulomas de corpo estranho pela disposição dos núcleos das células gigantes visualizadas na microscopia. Dessa forma, em um granuloma do tipo imunitário, as células gigantes, que consistem na junção de vários macrófagos epitelioides, apresentam-se com seus núcleos posicionados na periferia das células (como mostra a figura abaixo). Já nos granulomas de corpo estranho, por sua vez, o núcleo das células gigantes encontra-se espalhado, sem uma disposição específica.
Formação de um granuloma
Em suma, a formação de um granuloma baseia-se em uma inflamação crônica mediada por linfócitos TH1 e macrófagos ativados, típica da hipersensibilidade tipo IV. Essa hipersensibilidade mediada por linfócitos T é a base de muitas enfermidades auto imunitárias que causam lesão tissular. Lembre-se que esta é uma formação de instalação insidiosa, ou seja, demanda tempo e não aparecerá no paciente de um dia para o outro.
Quando o corpo fica muito tempo exposto a um antígeno persistente, há um padrão de resposta imunitária, que no caso especial do aparecimento de um granuloma, precede-se por uma reação conhecida como inflamação granulomatosa.
Substitui-se um infiltrado perivascular de linfócitos TCD4 de forma progressiva (de duas a três semanas) por macrófagos. Em seguida, esses macrófagos ativam-se e assumem uma forma plana, grande e eosinofílica, quando passam a ser chamados de células epitelioides.
Além disso, com o intuito de isolar o antígeno causador desse processo, as células epitelioides podem fusionar-se para formarem uma estrutura maior e capaz de fagocitar o agente causal. Dessa forma, quando as células epitelioides fundem-se, passam então a serem chamadas de células gigantes multinucleadas. Por fim, essas células serão rodeadas por uma rede circular de linfócitos e, a partir disso, configura-se o granuloma.
É importante destacar que os granulomas podem ter ou não centro necrótico. Dessa forma, os que apresentam centro necrótico são os imunogênicos, enquanto os que não apresentam centros necróticos são os de corpo estranho.
Em síntese, tem-se que macrófagos fagocitam um antígeno e, posteriormente, ativam linfócitos T que, por sua vez, irão liberar mediadores químicos, favorecendo a inflamação por meio da ativação de outros macrófagos. A partir disso, haverá uma infiltração perivascular e edema, que culminará com o aparecimento do granuloma.
Morfologia do granuloma
Nas cores habituais de hematoxilina e eosina, observa-se alguns macrófagos ativados nos granulomas que manifestam-se com um citoplasma rosado granular e limites celulares pouco definidos. Esses macrófagos são chamados de células epitelioides devido à sua semelhança com células epiteliais.
Além disso, os macrófagos epitelioides formam agregados circundados por um anel de linfócitos e, nos granulomas mais antigos, pode haver uma borda de fibroblastos e tecido conjuntivo.
Frequentemente, embora nem sempre, encontram-se células gigantes multinucleadas, com diâmetro de 40-50 micrômetros, dentro dos granulomas. Essas células, por sua vez, são compostas por uma grande massa citoplasmática e múltiplos núcleos, e resultam da fusão de vários macrófagos ativados.
Nos granulomas que associam-se a microrganismos infecciosos, como, por exemplo, o bacilo da tuberculose, a hipóxia e os danos causados por radicais livres levam à formação de uma área central de necrose. Macroscopicamente, essa área tem uma aparência granular semelhante ao queijo, sendo denominada, portanto, de necrose caseosa. Na microscopia, observa-se que o material necrótico aparece como restos granulares amorfos e eosinofílicos, com perda completa da estrutura celular.
Por outro lado, os granulomas relacionados a doenças como Crohn, sarcoidose e reações a corpos estranhos, geralmente não apresentam necrose central e, dessa forma, denominam-se “não caseosos”. A cura desses granulomas é acompanhada de fibrose, que pode ser bastante extensa.
Granuloma pulmonar
Granulomas pulmonares podem estar presentes em patologias como:
- Sarcoidose, que caracteriza-se pela presença de granulomas não caseificantes;
- Pneumonias por hipersensibilidade, que apresentam-se com granulomas não necrosantes em até dois terços dos casos;
- Tuberculose.
Por fim, os granulomas pulmonares localizam-se com mais frequência ao redor dos brônquios, lóbulos e no espaço subpleural.
Diagnóstico e etiologias do granuloma
Como mencionado, os granulomas estão presentes em algumas condições patológicas específicas. Portanto, torna-se essencial identificar o padrão granulomatoso, pois este associa-se a um número restrito de doenças, algumas das quais podem ser potencialmente fatais.
Dessa forma, torna-se necessário estabelecer primeiro o diagnóstico clínico da enfermidade que induziu a formação do granuloma por meio de um exame físico bem direcionado e de uma história clínica detalhada. Além disso, exames complementares, como, por exemplo, radiografia ou tomografia computadorizada podem auxiliar na identificação de um granuloma. Ademais, utiliza-se biópsia para o diagnóstico quando necessário e, por meio do exame histológico será possível diferenciar um granuloma imunogênico de um não imunogênico.
Entre os principais exemplos de doenças com inflamação granulomatosa, estão:
- Tuberculose;
- Hanseníase;
- Sífilis;
- Doença da arranhadura do gato;
- Sarcoidose;
- Doença de Crhon.
Tuberculose
A tuberculose consiste numa condição causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Nessa patologia, pode haver formação de granuloma caseoso (tubérculo), que caracteriza-se por um aglomerado de macrófagos ativados, conhecidos como células epitelioides, rodeado por fibroblastos, linfócitos, histiócitos e, ocasionalmente, células gigantes do tipo Langhans. No centro, há necrose com material granular amorfo, além da presença de bacilos que são resistentes ao álcool-ácido.
Hanseníase
A hanseníase, por sua vez, é causada pelo Mycobacterium leprae, cuja reação tecidual caracteriza-se pela presença de granulomas não caseosos, com bacilos álcool-ácido resistentes em macrófagos.
Sífilis
A sífilis é causada pelo Treponema pallidum. Essa condição pode manifestar-se através da presença da goma, que consiste em uma lesão que pode acometer pele, ossos e órgãos internos, sendo caracterizada por um infiltrado de plasmócitos, com células centrais necróticas e parede de histiócitos encerrando a lesão.
Doença da arranhadura do gato
É causada por bacilos gram-negativos, cujo granuloma possui forma arredondada ou estrelada, com conteúdo formado por restos granulares centrais e neutrófilos, além de células gigantes incomuns.
Sarcoidose
Consiste numa doença de etiologia desconhecida, onde os granulomas caracterizam-se por serem não caseosos e apresentarem uma abundância de macrófagos ativados.
Doença de Crohn
Por fim, a doença de Crohn consiste numa doença inflamatória, cuja causa corresponde a uma reação imune contra bactérias do intestino e antígenos próprios. Na reação tecidual, por sua vez, podem ocorrer granulomas caseosos na parede intestinal, com presença de infiltrado inflamatório crônico.
Tratamento do granuloma
O tratamento do granuloma pulmonar depende da etiologia do mesmo. Dito isto, o tratamento da sarcoidose, por exemplo, pode envolver o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), corticoides, imunossupressores ou anticorpos antifator de necrose tumoral alfa. O tratamento do granuloma de corpo estranho, por sua vez, envolve a remoção cirúrgica e, em caso de presença se abscesso, associa-se a antibioticoterapia.
Por fim, torna-se importante ressaltar que, em alguns casos, como, por exemplo, na formação de fibrose após a instalação do granuloma, não há indicação para a sua excisão.
Possíveis complicações
Entre as principais complicações da presença do granuloma no parênquima pulmonar estão:
- Estreitamento das vias aéreas;
- Distúrbios cardiovasculares;
- Fibrose do tecido pulmonar.
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Autora: Thays Roiz Casarin
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Robbins patologia básica. 9ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. 5) ROBBINS, S. L.; COTRAN R.S.; KUMAR, V
ABBAS, A.K.; FAUSTO, N.; KUMAR, V. Robbins & Cotran – Patologia – Bases Patológicas das Doenças, 8ª ed., Elsevier/Medicina Nacionais, Rio de Janeiro, 2010.
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