A endometriose constitui uma doença ginecológica crônica, inflamatória e dependente de estrogênio. Ela ocorre quando tecido semelhante ao endométrio cresce fora da cavidade uterina. Em geral, as lesões atingem o peritônio pélvico, os ovários e os ligamentos uterossacros. Entretanto, a doença também pode comprometer intestino, bexiga, ureteres, diafragma, pleura e cicatrizes cirúrgicas.
Além disso, a intensidade da dor não acompanha obrigatoriamente a extensão anatômica das lesões. Uma paciente com poucos implantes pode apresentar dor incapacitante, enquanto outra com doença extensa pode relatar poucos sintomas. Portanto, a avaliação clínica exige atenção à história, ao impacto funcional e aos objetivos reprodutivos.
Para o ENAMED, o candidato deve reconhecer três apresentações principais: endometriose peritoneal superficial, endometrioma ovariano e endometriose profunda. Também deve lembrar que o médico não precisa confirmar todas as suspeitas por laparoscopia antes de iniciar o tratamento. Atualmente, a história clínica, o exame físico e os métodos de imagem orientam grande parte das decisões.
Quais são os principais sintomas da endometriose?
A endometriose apresenta manifestações variadas. Ainda assim, dor pélvica e infertilidade concentram a maior parte dos casos sintomáticos. Além disso, o padrão cíclico dos sintomas aumenta a suspeita, embora algumas pacientes desenvolvam dor contínua.
Dismenorreia progressiva
A dismenorreia representa um dos achados mais frequentes. Em geral, a paciente relata cólica menstrual que piora ao longo dos anos, interfere nas atividades habituais ou não responde adequadamente aos analgésicos comuns. Entretanto, a presença de cólica desde a menarca não afasta a doença, especialmente em adolescentes com sintomas persistentes.
Por isso, o médico deve valorizar faltas escolares, afastamentos do trabalho, limitação de atividades físicas e necessidade recorrente de atendimento de urgência. Esses elementos ajudam a diferenciar a dor clinicamente relevante de um desconforto menstrual leve.
Dor pélvica crônica
A paciente também pode apresentar dor pélvica por seis meses ou mais. Nesse contexto, a dor pode surgir fora do período menstrual e assumir caráter contínuo. Além disso, sensibilização central, espasmo do assoalho pélvico e outras síndromes dolorosas podem manter os sintomas mesmo quando a carga de lesões não aumenta.
Consequentemente, o tratamento nem sempre depende apenas da supressão hormonal ou da cirurgia. Em muitos casos, uma abordagem multidisciplinar melhora o controle da dor e a funcionalidade.
Dispareunia profunda
A dispareunia profunda, ou dor durante a penetração profunda, sugere comprometimento de estruturas pélvicas posteriores. Por exemplo, lesões em ligamentos uterossacros, fundo de saco posterior, septo retovaginal ou reto podem produzir esse sintoma.
Além disso, algumas pacientes relatam dor após a relação sexual. Portanto, o profissional deve perguntar diretamente sobre sintomas sexuais, pois muitas pessoas não mencionam essa queixa espontaneamente.
Sintomas intestinais e urinários cíclicos
A endometriose intestinal pode causar dor à evacuação, constipação, diarreia, distensão abdominal, tenesmo ou sangramento retal cíclico. Entretanto, esses sintomas também aparecem em doenças funcionais, como a síndrome do intestino irritável. Assim, o padrão associado à menstruação fortalece a hipótese de endometriose.
Da mesma forma, lesões urinárias podem causar disúria, urgência, dor suprapúbica ou hematúria cíclica. Embora o acometimento ureteral possa produzir poucos sintomas, ele pode comprometer o trato urinário. Por isso, a suspeita de doença profunda exige avaliação especializada.
Infertilidade
A endometriose pode reduzir a fertilidade por diferentes mecanismos. Entre eles, destacam-se inflamação peritoneal, distorção anatômica, aderências, alterações tubárias, comprometimento ovariano e possível redução da reserva ovariana.
Contudo, a presença de endometriose não significa esterilidade. Muitas pacientes engravidam espontaneamente. Portanto, o planejamento terapêutico deve considerar idade, tempo de infertilidade, reserva ovariana, permeabilidade tubária, espermograma do parceiro e extensão da doença.
Outros achados relevantes
Os sintomas e achados que devem levantar suspeita incluem:
- Dor menstrual que prejudica as atividades diárias
- Dor pélvica crônica
- Dor profunda durante ou após relações sexuais
- Dor para evacuar durante a menstruação
- Sintomas urinários cíclicos
- Infertilidade sem outra causa evidente
- Massa anexial compatível com endometrioma
- Histórico familiar em parente de primeiro grau
O NICE orienta que profissionais considerem endometriose diante de dor pélvica crônica, dismenorreia com impacto funcional, dispareunia profunda e sintomas gastrointestinais ou urinários cíclicos. Além disso, uma história familiar positiva aumenta a suspeita clínica.
Como realizar o diagnóstico da endometriose?
O diagnóstico começa com uma anamnese detalhada. Em seguida, o médico avalia o padrão temporal da dor, a relação com o ciclo menstrual, o impacto na qualidade de vida, o desejo reprodutivo e os tratamentos anteriores. Além disso, deve investigar diagnósticos diferenciais e condições associadas.
Exame físico
O exame abdominal pode identificar dor localizada, massas ou alterações em cicatrizes. Já o exame ginecológico pode revelar redução da mobilidade uterina, retroversão uterina fixa, dor à mobilização do colo, nodulações no fundo de saco posterior, espessamento de ligamentos uterossacros ou massa anexial.
Entretanto, um exame físico normal não exclui endometriose. Consequentemente, o médico deve prosseguir com a investigação quando a história clínica sustenta a suspeita.
Ultrassonografia transvaginal
A ultrassonografia transvaginal representa o principal exame de imagem inicial. Ela pode identificar endometriomas e mapear focos de endometriose profunda, sobretudo quando um profissional treinado executa o exame com protocolo específico.
Além disso, o exame pode avaliar a mobilidade dos órgãos, a presença de aderências e sinais indiretos, como a obliteração do fundo de saco. Porém, uma ultrassonografia normal não afasta endometriose, principalmente a forma peritoneal superficial.
Quando a paciente não aceita ou não pode realizar a via transvaginal, o profissional pode recorrer à ultrassonografia transabdominal. Ainda assim, esse método costuma oferecer menor detalhamento para algumas lesões pélvicas. O NICE recomenda ultrassonografia transvaginal para pessoas com suspeita de endometriose, mesmo quando o exame físico não mostra alterações.
Ressonância magnética da pelve
A ressonância magnética auxilia o mapeamento da endometriose profunda e a avaliação da extensão da doença. Por isso, ela ganha importância quando o ultrassom não esclarece o caso, quando a equipe suspeita de comprometimento intestinal ou urinário ou quando o cirurgião precisa planejar uma abordagem complexa.
Entretanto, a qualidade do exame depende do protocolo e da experiência do radiologista. Além disso, uma ressonância normal também não exclui doença superficial. Assim, o resultado sempre deve dialogar com a história clínica.
Laparoscopia e confirmação histológica
Durante muitos anos, a prática médica tratou a laparoscopia com biópsia como padrão obrigatório para o diagnóstico. Contudo, diretrizes recentes não exigem cirurgia diagnóstica em todas as pacientes. Em vez disso, o médico pode formular um diagnóstico clínico e iniciar tratamento empírico quando os sintomas e a avaliação sustentam essa conduta.
Por outro lado, o especialista deve considerar laparoscopia quando a imagem não mostra alterações, mas a suspeita permanece alta, quando o tratamento empírico falha, quando a paciente não pode usar terapia hormonal ou quando uma intervenção cirúrgica pode tratar dor, endometrioma, doença profunda ou infertilidade.
Caso a equipe realize a laparoscopia, a histologia ajuda a confirmar o diagnóstico. Entretanto, uma biópsia negativa não elimina completamente a possibilidade de endometriose.
CA 125 e outros biomarcadores
O CA 125 pode aumentar em pacientes com endometriose, especialmente em doença extensa. No entanto, diversas condições benignas e malignas também elevam esse marcador. Além disso, muitas pacientes com endometriose apresentam níveis normais.
Portanto, o médico não deve usar o CA 125 para confirmar nem para excluir o diagnóstico. Da mesma maneira, as diretrizes não recomendam biomarcadores sanguíneos, endometriais ou urinários como testes diagnósticos de rotina.
Principais diagnósticos diferenciais
A avaliação deve considerar:
- Adenomiose
- Leiomiomas uterinos
- Doença inflamatória pélvica
- Síndrome do intestino irritável
- Síndrome da bexiga dolorosa
- Cistos ovarianos não endometrióticos
- Disfunção do assoalho pélvico
- Aderências pélvicas
- Neuralgias e dores musculoesqueléticas
- Neoplasias ginecológicas ou gastrointestinais
Quais são as opções de tratamento?
O tratamento deve considerar o principal problema clínico. Em outras palavras, a conduta muda quando a prioridade envolve controle da dor, tentativa de gravidez, preservação da fertilidade ou tratamento de lesões que ameaçam órgãos.
Além disso, nenhuma estratégia garante cura definitiva. A endometriose apresenta comportamento crônico, e os sintomas podem retornar após a suspensão dos medicamentos ou depois da cirurgia. Portanto, o médico deve compartilhar as decisões com a paciente e discutir benefícios, riscos, efeitos adversos, custos e preferências.
Analgésicos
Os anti-inflamatórios não esteroides podem aliviar a dismenorreia e a dor pélvica. Por isso, muitas equipes iniciam um teste terapêutico de curta duração, desde que a paciente não apresente contraindicações.
Entretanto, os analgésicos não reduzem as lesões nem tratam diretamente a infertilidade. Assim, sintomas persistentes exigem reavaliação e, frequentemente, associação com tratamento hormonal ou outras estratégias. O NICE aceita paracetamol, anti-inflamatórios não esteroides ou ambos como tentativa inicial para dor relacionada à endometriose.
Tratamento hormonal
O tratamento hormonal reduz a estimulação estrogênica e a atividade cíclica das lesões. Consequentemente, ele costuma diminuir dismenorreia, dor pélvica e dispareunia. Além disso, o médico pode iniciar essa terapia em casos suspeitos, sem exigir confirmação cirúrgica prévia.
As principais opções incluem:
- Contraceptivos hormonais combinados em regime cíclico ou contínuo
- Progestagênios orais
- Sistema intrauterino com levonorgestrel
- Implante subdérmico com etonogestrel
- Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas
- Antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas
- Inibidores da aromatase em casos refratários selecionados
Em geral, contraceptivos combinados e progestagênios ocupam a primeira linha. Por outro lado, agonistas e antagonistas do GnRH costumam entrar na segunda linha devido aos efeitos hipoestrogênicos.
Além disso, a terapia hormonal complementar, conhecida como add-back therapy, pode reduzir a perda óssea e os sintomas vasomotores durante o uso de agonistas do GnRH.
Entretanto, a supressão hormonal impede a tentativa de concepção durante o tratamento. Portanto, o médico não deve prescrever hormônios com o objetivo de aumentar a taxa de gravidez espontânea em pacientes que tentam engravidar.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia pode remover ou destruir lesões, liberar aderências, restaurar a anatomia e tratar endometriomas ou focos profundos. Em geral, a equipe prefere a via laparoscópica quando dispõe de experiência e recursos adequados.
No entanto, a indicação depende de vários fatores. O médico pode considerar cirurgia diante de dor refratária, intolerância ou contraindicação ao tratamento hormonal, endometrioma, comprometimento intestinal ou urinário, suspeita diagnóstica persistente ou infertilidade em situações selecionadas.
Além disso, a cirurgia de endometrioma exige cautela. A cistectomia pode reduzir a recorrência e a dor, mas também pode remover tecido ovariano saudável e diminuir a reserva ovariana. Por isso, idade, tamanho do cisto, sintomas, cirurgias prévias, reserva ovariana e planos reprodutivos influenciam a decisão.
A endometriose profunda exige uma equipe experiente e, em alguns casos, atuação conjunta de ginecologista, cirurgião colorretal e urologista. Consequentemente, o encaminhamento para um centro especializado reduz improvisos e favorece um planejamento adequado.
Por fim, a histerectomia não representa cura garantida. O especialista pode considerá-la em pacientes que não desejam gestação futura e que mantêm sintomas apesar dos tratamentos conservadores. Mesmo assim, a equipe deve remover todas as lesões visíveis e explicar o risco de persistência ou recorrência dos sintomas.
Tratamento quando a fertilidade constitui a prioridade
Quando a paciente deseja engravidar, a equipe deve evitar a supressão hormonal como tratamento isolado da infertilidade. Em vez disso, deve avaliar idade, reserva ovariana, anatomia tubária, duração da infertilidade, fator masculino e características da endometriose.
Em casos selecionados de doença peritoneal, a excisão ou a ablação das lesões associada à lise de aderências pode aumentar a chance de gravidez espontânea. Entretanto, a cirurgia de endometrioma exige uma análise cuidadosa do impacto sobre a reserva ovariana.
Além disso, a reprodução assistida pode oferecer melhor relação entre tempo e chance de gestação em pacientes com idade reprodutiva mais avançada, baixa reserva ovariana, fator tubário, fator masculino, cirurgias prévias ou falha de outras estratégias.
Portanto, a equipe deve individualizar a escolha entre cirurgia, inseminação intrauterina e fertilização in vitro.
Abordagem multidisciplinar
A endometriose pode afetar saúde sexual, sono, humor, desempenho acadêmico, trabalho e relações pessoais. Por isso, algumas pacientes se beneficiam de fisioterapia do assoalho pélvico, manejo especializado da dor, apoio psicológico e orientação reprodutiva.
Entretanto, essas medidas não substituem o tratamento ginecológico. Em vez disso, elas complementam a estratégia principal, sobretudo quando a dor crônica envolve sensibilização central ou disfunção muscular associada.
Endometriose no ENAMED: pontos que você precisa memorizar
- Suspeite diante de dismenorreia progressiva, dispareunia profunda, dor pélvica crônica, infertilidade e sintomas intestinais ou urinários cíclicos
- Lembre que a intensidade da dor não reflete necessariamente a extensão das lesões
- Use a ultrassonografia transvaginal como principal exame inicial
- Considere a ressonância magnética para mapear doença profunda ou planejar cirurgia complexa
- Não exclua endometriose quando o exame físico ou a imagem apresentarem resultados normais
- Não use CA 125 para confirmar ou afastar o diagnóstico
- Não exija laparoscopia antes de todo tratamento empírico
- Considere laparoscopia quando a imagem não identificar alterações e o tratamento empírico falhar ou não resultar em uma opção adequada
- Escolha o tratamento conforme a dor, o desejo reprodutivo, a extensão da doença e as preferências da paciente
- Não use supressão hormonal para aumentar a fertilidade em quem tenta engravidar
- Encaminhe endometrioma, doença profunda e acometimento extrapélvico para equipe especializada
- Explique que a histerectomia não garante cura da endometriose
Estude como o SanarFlix
A endometriose exige um raciocínio clínico que conecta sintomas, impacto na rotina e achados de imagem. A ultrassonografia transvaginal costuma ser o exame inicial, enquanto a ressonância magnética pode auxiliar no mapeamento da doença profunda e em casos selecionados.
Mas atenção: exames de imagem normais não descartam a possibilidade de endometriose superficial.
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Referências bibliográficas
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