A encoprese, ou incontinência fecal, é um transtorno comum em crianças com mais de quatro anos, caracterizado pela passagem involuntária de fezes em locais inadequados, como roupas íntimas, gerando impacto significativo na vida emocional da criança e de sua família.
Frequentemente associada à constipação intestinal, a encoprese pode manifestar-se de forma voluntária ou involuntária. Ela é reconhecida como um distúrbio clínico quando os episódios persistem por pelo menos três meses, conforme os critérios do DSM-5.
Nesse contexto, a identificação precoce da constipação subjacente e a avaliação detalhada do histórico e do exame físico são essenciais para orientar o manejo adequado.
Classificação da encoprese
Define-se a encoprese funcional, ou incontinência fecal funcional, como a eliminação involuntária de fezes em roupas íntimas em crianças que já adquiriram o controle intestinal. Essa condição ocorre sem a presença de disfunção anorretal neuromuscular evidente.
De acordo com os critérios de Roma IV, esse distúrbio classifica-se em dois tipos principais: retentiva e não retentiva.
A forma retentiva está associada à constipação funcional, manifestando-se por retenção voluntária de fezes, evacuações duras ou dolorosas, presença de grande massa fecal no reto ou eliminação de fezes de grande calibre.
Já a forma não retentiva ocorre na ausência de sinais de constipação. Nesses casos, a criança apresenta defecação em locais socialmente inadequados por pelo menos um mês, sem retenção fecal ou causas médicas identificáveis, e exames físicos e radiológicos geralmente normais.
Epidemiologia da encoprese
A encoprese funcional apresenta prevalência variável de acordo com a faixa etária, afetando cerca de 1 a 4% das crianças aos quatro anos e 1 a 2% das crianças com sete anos ou mais.
A forma retentiva, relacionada à constipação intestinal subjacente, é a mais frequente, ocorrendo em aproximadamente 80% dos casos, sendo que a constipação é um fator comum entre meninos e meninas. Além disso, crianças com TDAH, transtorno do espectro autista ou sintomas de ansiedade e depressão apresentam maior risco de desenvolver encoprese associada à constipação.
Por outro lado, a forma não retentiva, sem constipação subjacente, representa cerca de 20% dos casos, embora essa proporção varie conforme a população estudada e os critérios utilizados.
Causas e fatores de risco da encoprese
A encoprese infantil pode estar associada à constipação ou ao transbordamento. Além das causas funcionais, algumas condições orgânicas raras também podem levar à incontinência fecal, incluindo malformações anorretais corrigidas, doença de Hirschsprung pós-cirúrgica, disrafismo espinhal, trauma ou tumores da medula espinhal, paralisia cerebral e miopatias que comprometem o assoalho pélvico ou o esfíncter anal externo.
Fatores de risco incluem constipação crônica, histórico de evacuações dolorosas, condições ambientais e comportamentais, além de comorbidades neurológicas ou psiquiátricas que podem predispor à retenção ou à incontinência fecal.
Patogênese da encoprese
Na encoprese retentiva, a constipação funcional é o fator central. Determinados períodos do desenvolvimento, como a introdução de alimentos sólidos, o treinamento para usar o banheiro e o início da escola, aumentam a propensão à constipação. Além disso, estressores psicossociais, como separação dos pais ou mudanças na rotina, também podem desencadear experiências dolorosas ou desagradáveis durante a evacuação, levando a retenção voluntária de fezes e agravando o quadro.
Na encoprese não retentiva, por sua vez, compreende-se menos as causas. Existe associação com fatores psicológicos e comportamentais, incluindo ansiedade, problemas de atenção e transtornos de humor.
Alguns episódios relacionam-se a situações específicas, enquanto uma parcela significativa de crianças nunca foi devidamente treinada para o uso do banheiro, sugerindo contribuições físicas ou ambientais. Ademais, alguns casos podem se associar a histórico de abuso ou cirurgias do cólon ou ânus, como em doenças de Hirschsprung ou ânus imperfurado.
Quadro clínico da encoprese
O quadro clínico da encoprese infantil caracteriza-se principalmente pela passagem repetida de fezes em roupas íntimas, frequentemente confundida pelos pais com diarreia.
As crianças podem negar ou demonstrar indiferença em relação à sujidade, apesar do constrangimento, frustração familiar e possível estigmatização social. Além disso, episódios de encoprese não retentiva podem ser precipitados por estresse emocional.
Sintomas associados incluem dor abdominal, que varia de desconforto leve a crises intensas antes da evacuação de fezes endurecidas.
Ademais, há uma alta prevalência de incontinência urinária concomitante, especialmente entre crianças com encoprese não retentiva, sugerindo um possível distúrbio combinado de disfunção intestinal e urinária, frequentemente relacionado a fatores comportamentais ou neurodesenvolvimentais.
Diagnóstico da encoprese
O diagnóstico da encoprese é predominantemente clínico, sendo que a maioria das crianças não requer exames complementares.
Diretrizes da Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (NASPGHAN) recomendam que testes laboratoriais de rotina para condições como hipotireoidismo, doença celíaca ou hipercalcemia não sejam realizados na ausência de sinais de alerta, já que a maioria dos casos associa-se à constipação funcional.
Indica-se exames de imagem, como radiografias abdominais, apenas quando há dúvida sobre a presença de impactação fecal e o exame retal não é viável por fatores físicos ou psicológicos.
Ademais, reserva-se investigações adicionais, como exames de imagem da medula espinhal, para crianças com sinais neurológicos ou alterações físicas sugestivas de malformações. Já a manometria anorretal pode ser útil em casos de constipação crônica, avaliando pressão anal e sensibilidade retal, especialmente em situações de lesão medular ou suspeita de doença de Hirschsprung. Por fim, indica-se o enema opaco apenas em casos específicos, como avaliação do calibre intestinal em suspeita de doença de Hirschsprung ou após correções cirúrgicas de malformações anorretais.
Assim, o registro de um diário intestinal geralmente é suficiente para confirmar o diagnóstico de constipação e encoprese, tornando desnecessária a realização de investigações adicionais na maioria dos casos.
Tratamento da encoprese
O tratamento da encoprese infantil envolve uma abordagem multifatorial que inclui:
- Avaliação de sintomas psicológicos e comportamentais;
- Orientação aos pais de que a incontinência é involuntária;
- Estratégias específicas conforme o tipo de encoprese.
Na forma retentiva, associada à constipação crônica, o manejo foca na resolução da constipação, seguindo quatro etapas: educação da família, desimpactação fecal, prevenção do reacúmulo de fezes e acompanhamento contínuo.
Além disso, realiza-se a desimpactação com laxantes orais, como polietilenoglicol, ou, em casos específicos, por via retal. Em seguida, realiza-se a terapia de manutenção com laxantes diários, ajustes de dose para manter evacuações regulares, mudanças alimentares equilibradas e intervenções comportamentais, incluindo reforço positivo e, se necessário, encaminhamentos psicológicos ou biofeedback.
Em casos refratários, considera-se procedimentos como injeção de toxina botulínica, enemas anterógrados ou ressecção do retossigmoide.
Para a encoprese não retentiva, o tratamento é centrado em educação, registro intestinal e treinamento comportamental para evacuar em horários regulares, com uso de sistemas de recompensa. Eventualmente, utiliza-se antidiarreicos para reduzir a frequência fecal, mas intervenções cirúrgicas não têm indicação nessa forma.
Diagnóstico diferencial da encoprese
O diagnóstico diferencial da encoprese envolve a investigação de condições orgânicas que possam afetar o funcionamento intestinal, além das causas funcionais mais comuns.
Entre essas condições estão:
- Alterações estruturais do ânus e reto, como malformações anorretais previamente corrigidas, e distúrbios congênitos do intestino, como a doença de Hirschsprung após cirurgia;
- Lesões ou malformações da medula espinhal, incluindo disrafismo, traumas ou tumores, que também podem levar à incontinência fecal;
- Condições neurológicas como paralisia cerebral;
- Miopatias que comprometem o assoalho pélvico e o esfíncter anal externo.
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Referências
- Sood MR. Functional fecal incontinence in infants and children: Definition, clinical manifestations, and evaluation. UpToDate, 2024.
- Yilanli M, Gokarakonda SB. Encopresis. [Atualizado em 24 de julho de 2023]. Em: StatPearls [Internet]. A Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; jan. de 2025.
