O eletrocardiograma (ECG) ocupa um papel central na prática clínica, sendo um exame rápido, acessível e de grande utilidade para a detecção de alterações cardíacas.
Desde sua criação até os avanços tecnológicos atuais, o método evoluiu significativamente, tornando-se uma ferramenta indispensável no diagnóstico médico. No entanto, interpretar um traçado de forma correta exige atenção e conhecimento, já que erros podem comprometer a segurança do paciente.
Por isso, este texto tem como objetivo apresentar um passo a passo estruturado, auxiliando o desenvolvimento de uma análise sistemática do ECG.
Passo a passo da interpretação do eletrocardiograma
Passo 1: identificação do paciente e configuração do aparelho
A interpretação do ECG deve começar pelos aspectos fundamentais. Primeiro, é indispensável conferir a identificação do paciente, incluindo sexo e idade, já que esses fatores podem alterar valores de referência.
Em seguida, é necessário verificar se o eletrocardiógrafo está configurado corretamente, geralmente em N e 25 mm/s, além de checar os filtros utilizados. Além disso, também é importante estar atento a possíveis artefatos, como troca de eletrodos ou ruídos técnicos, que podem comprometer a análise adequada do exame.
Passo 2: ritmo e frequência cardíaca
A avaliação do ritmo cardíaco no ECG deve começar verificando se os intervalos entre ondas P ou complexos QRS se repetem de forma constante, o que permite identificar se o ritmo é regular.
O ritmo sinusal, considerado normal, origina-se no nó sinoatrial e caracteriza-se pela presença de onda P positiva em D1, D2 e aVF. Alterações nesse padrão podem sugerir arritmias como fibrilação atrial, flutter atrial ou taquicardia atrial multifocal. Por exemplo, quando a onda P não está presente no ECG, isso pode indicar fibrilação atrial, enquanto a presença de ondas P com morfologias diferentes ou em formato de “dentes de serra” sugere a possibilidade de taquicardia atrial multifocal ou flutter atrial,
Quanto à frequência cardíaca, no ritmo sinusal normal, varia entre 50 e 100 batimentos por minuto. Seu cálculo pode ser feito dividindo-se 1500 pelo número de quadradinhos entre duas ondas P ou QRS consecutivos, ou utilizando a “regra dos quadradões”, que permite estimar valores aproximados. Em ritmos irregulares, a frequência deve ser obtida contando os batimentos em 6 segundos (30 quadradões) e multiplicando por 10.
Passo 3: onda P
A onda P no ECG reflete a atividade elétrica dos átrios, permitindo identificar se o ritmo é sinusal ou ectópico. Sua primeira metade corresponde à ativação do átrio direito, enquanto a segunda metade está relacionada ao átrio esquerdo, havendo sobreposição entre ambos na fase intermediária.
Na análise, inicialmente avalia-se a amplitude da onda P:
- Em D2, a onda P não deve ultrapassar 2,5 mm, pois valores maiores sugerem sobrecarga atrial direita.
- Em V1, o limite é de 1,5 mm na porção positiva (átrio direito) e 1 mm na negativa (átrio esquerdo).
Em seguida, analisa-se sua duração, que não deve exceder 100 ms. Portanto, valores aumentados indicam atraso de condução intra ou interatrial, que pode estar ou não associado à sobrecarga atrial.
Passo 4: intervalo PQ
O intervalo PQ (ou PR) corresponde ao tempo entre o início da onda P e o início do complexo QRS, refletindo a condução do estímulo dos átrios até os ventrículos. Normalmente, varia de 120 a 200 ms (entre 3 e 5 quadradinhos). Esse intervalo representa a pausa fisiológica no nó atrioventricular, necessária porque o esqueleto fibroso do coração impede a passagem direta do estímulo.
Portanto, valores abaixo de 120 ms podem indicar a presença de vias acessórias, como na síndrome de Wolff-Parkinson-White ou na extinta síndrome de Lown-Ganong-Levine, embora também possa ser apenas uma variante normal. Já quando o intervalo ultrapassa 200 ms, caracteriza-se o bloqueio atrioventricular de 1º grau, que pode estar associado a alterações do nó AV ou mesmo ocorrer em indivíduos saudáveis.
Passo 5: complexo QRS
O complexo QRS representa a despolarização dos ventrículos e deve ser avaliado quanto a formato, duração, amplitude e eixo.
Quanto ao formato, é importante reconhecer padrões básicos como qRs ou rS, que ajudam a diferenciar exames normais de anormais.
Além disso, a duração normal do QRS é não deve exceder 120 ms. Portanto, valores maiores indicam atraso na condução ventricular, geralmente devido a bloqueios de ramo ou doenças miocárdicas.
A amplitude, por sua vez, deve ser de pelo menos 5 mm em uma derivação do plano frontal e 8 mm em uma do plano horizontal, sendo valores menores considerados de baixa voltagem.
O eixo cardíaco, definido principalmente pelo vetor de maior magnitude da despolarização ventricular, normalmente aponta da direita para a esquerda e de cima para baixo, situando-se entre –30º e +90º no ciclo de Cabrera (entre avL e aVF). Nesse contexto, desvios do eixo podem indicar alterações patológicas.
Passo 6: segmento ST
O segmento ST começa no ponto J, que marca o final do complexo QRS, e vai até o início da onda T, representando o início da repolarização ventricular, correspondente à fase de platô do potencial de ação cardíaco. Trata-se de uma fase de silêncio elétrico, pois todas as células miocárdicas estão em platô, e a onda T surge gradualmente à medida que ocorre a repolarização.
Normalmente, o ponto J está alinhado à linha de base do ECG ou apresenta até 1 mm de desnivelamento. Todavia, exceções ocorrem em V2 e V3, especialmente em homens jovens e atletas, onde o ST pode se elevar até 1,5 mm, chegando em alguns casos a 4 mm e prolongando-se até V6.
Passo 7: onda T
A onda T representa a repolarização ventricular e reflete a atividade elétrica das células epicárdicas, endocárdicas e M, que repolarizam em momentos diferentes. Normalmente, as últimas células a despolarizar (epicárdio) são as primeiras a repolarizar, gerando um vetor que produz uma onda T positiva na maioria das derivações.
A onda T normal é concordante com o QRS e assimétrica, e alterações em sua direção ou morfologia podem indicar isquemia ou outras condições cardíacas.
Passo 8: intervalo QT
O intervalo QT representa o tempo total de despolarização e repolarização ventricular, indo do início do complexo QRS até o fim da onda T, incluindo o segmento ST. Seus valores variam conforme sexo e idade, e a medição exige atenção a detalhes como a escolha da derivação (geralmente D2 ou V3-V5) e a identificação correta do final da onda T, muitas vezes traçado por uma linha tangente à sua porção final.
Apesar da onda U também fazer parte da repolarização, convencionalmente não é incluída na medição do QT, embora sua avaliação seja importante em síndromes específicas. Além disso, o intervalo QT deve ser corrigido pela frequência cardíaca.
Os valores normais do QT corrigido (QTc) são geralmente até 450 ms em homens e 460 ms em mulheres. Valores acima desses limites indicam QT prolongado, enquanto valores muito baixos, abaixo de 350 ms em homens e 360 ms em mulheres, indicam QT encurtado. Alterações do QT, seja prolongamento ou encurtamento, estão associadas a síndromes específicas que podem ter importantes implicações clínicas.
Passo 9: onda U
A onda U aparece em cerca de 25% dos ECGs e seu significado ainda não é completamente definido. Possivelmente reflete repolarização tardia de fibras de Purkinje, músculos papilares, forças eletromecânicas ou células M. O intervalo entre o final da onda T e o ápice da onda U é geralmente de 100 ms e não se relaciona com a frequência cardíaca.
Normalmente, a onda U apresenta a mesma polaridade da T, duração de cerca de 170 ms e amplitude de até 25% da onda T, com morfologia de subida rápida e descida lenta. Apesar de muitas vezes negligenciada, alterações na onda U, como inversão, têm grande relevância clínica, podendo aparecer em até 20% dos ECGs de pacientes com isquemia.
Conheça a Pós-graduação em Cardiologia da Sanar
Na Pós-graduação em Cardiologia da Sanar, você aprende a interpretar o eletrocardiograma com segurança e precisão, desde ritmos normais até arritmias complexas, com uma abordagem prática e atualizada.
- Identifique ondas, intervalos e complexos com confiança.
- Reconheça padrões de sobrecarga atrial e ventricular.
- Detecte alterações isquêmicas e arritmias.
- Aprenda com casos clínicos reais e recursos multimídia.
Referências
- SANAR. Manual de ECG. Sanar, 2019.
