Confira neste post de um colunista Sanar o que você precisa saber sobre dor oncológica, principalmente sobre o quadro clínico!
Conceito de dor
A Associação Internacional para o Estudo da Dor define a dor como:
“uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano real ou potencial ao tecido, ou descrita em termos de tal dano”.
Ela é comumente experimentada por pacientes com câncer e sua avaliação adequada requer atenção aos seguintes pontos:
- Medir a intensidade da dor,
- esclarecer o impacto da dor nos domínios psicológico, social, espiritual e existencial dos pacientes e
- estabelecer adesão ao tratamento e responsividade.
Dor oncológica
Os pacientes com câncer representam um grupo muito peculiar que apresenta ao mesmo tempo os mais diversos tipos de dor. O que torna o controle da dor ainda mais desafiador neste contexto.
A dor apresenta elevada prevalência no câncer. Ocorrendo em aproximadamente um terço dos pacientes recebendo tratamento oncológico ativo e em aproximadamente dois terços daqueles com doença avançada.
Abordagem para o controle da dor
Uma abordagem comumente usada para o controle da dor emprega a escada de alívio da dor de três etapas da Organização Mundial da Saúde (OMS). Ela categoriza a intensidade da dor de acordo com a gravidade e recomenda agentes analgésicos com base em sua força.
Dor oncológica: aprenda sobre a escala de dor
A intensidade da dor é frequentemente avaliada por meio de uma classificação numérica escala (NRS) de 0 a 10.
Nessa escala, 0 indica nenhuma dor, 1 a 3 indica dor leve, 4 a 6 indica dor moderada e 7 a 10 indica dor intensa.
Etapa 1
A Etapa 1: trata a dor leve. Os pacientes nesta categoria recebem analgésicos não opióides, como paracetamol, anti-inflamatórios não esteroides ou um analgésico adjuvante, se necessário.
Etapa 2
A Etapa 2 trata os pacientes que apresentam dor leve a moderada que já estão tomando um analgésico não opioide, com ou sem um analgésico adjuvante, mas que ainda apresentam analgesia insatisfatória.
Os agentes da etapa 2 incluem tramadol e produtos de acetaminofeno contendo hidrocodona, oxicodona e codeína.
Etapa 3
O passo 3 trata a dor moderada a intensa com analgésicos fortes. Os opioides incluem:
- morfina,
- hidromorfona,
- fentanil,
- levorfanol,
- metadona,
- oximorfona e
- oxicodona.
Estados de dor do paciente oncológico
Os pacientes com câncer apresentam uma tríade de estados de dor. Ela consiste no que chamamos de:
- “dor de fundo” (a dor que sempre está presente),
- dor espontânea e
- da dor incidental.
A natureza intermitente da dor espontânea e da dor incidental as tornam mais problemáticas.
É muito frequente que os pacientes com metástases ósseas apresentem dor de difícil controle, particularmente a dor incidental.
Metástases ósseas
As metástases ósseas são frequentemente preditivas da dor. A dor do câncer ósseo é de fato a dor mais comum relacionada ao câncer. Em muitos casos, é difícil controlar a dor relacionada ao movimento em pacientes com metástases ósseas.
Dor óssea
A dor óssea relacionada ao câncer é um estado único de dor. Mas alguns de seus mecanismos são semelhantes aos relacionados à inflamação crônica e dor neuropática.
Pode ser considerada como sendo um mecanismo de dor misto e não em um estado isolado de dor somática, visceral ou neuropática.
Síndrome de dor complexa
Assim, é uma síndrome de dor complexa, na qual mecanismos inflamatórios, neuropáticos e isquêmicos podem ser encontrados, muitas vezes em mais de um local.
Mudanças induzidas por inflamação podem ser causadas por dano tecidual. Resultado do crescimento tumoral e pela liberação de substâncias mediadoras envolvidas na produção e transmissão de dor pelas células tumorais.
Embora a eficácia de fármacos como gabapentina ou carbamazepina, para tratar a dor neuropática em certos modelos animais de dor óssea induzida por câncer possam sugerir o envolvimento de mecanismos neuropáticos.
Ação deste tipo de fármacos não é exclusiva apenas para mecanismos neuropáticos. Sua eficácia não pode ser usada como forma de diagnóstico de dor neuropática.
Não apenas pelos danos mecânicos ou distensão de aferentes primários por tumores com invasão óssea, a dor também pode surgir como resultante da estimulação de nociceptores por fatores liberados por células tumorais e pelo infiltrado infamatório que o acompanha.
Quadro clínico da dor oncológica
O quadro clínico da dor oncológica ocorre por meio de síndromes que podem ser compreendidas entre:
- síndromes de dor aguda e
- síndromes de dor crônica.
Tais síndromes são caracterizadas a partir de seus desdobramentos que ocorrem devido às suas causas. São elas:
Síndromes de dor aguda
Quando a causa está relacionada a terapias antineoplásicas, como quimioterapia, tratamentos hormonais, imunoterapia e radioterapia, os possíveis desdobramentos são:
- mucosite,
- neuropatias,
- enterites,
- proctite,
- cistite,
- artralgia,
- mialgia,
- angina,
- dor óssea difusa,
- Síndrome Flare e
- eritrodisestesia palmo-plantas (Síndrome mão-pé).
Já quando a causa está associada a procedimentos. O paciente pode ter uma cefaleia após punção lombar, uma dor após a realização de uma biópsia. Também pode ser uma dor secundária a intervenções terapêuticas, como uma paracentese, uma passagem de tubo torácico, uma passagem de stent ou uma embolização vascular.
Por fim, a dor aguda pode estar associada ao próprio câncer quando ocorre:
- hemorragia intramural,
- fratura patológica,
- obstrução ou perfuração de víscera oca ou um tromboembolismo venoso.
Síndromes de dor crônica
Além das síndromes de dor aguda, o paciente também pode ter síndromes de dor crônica, com suas causas já definidas e possíveis desdobramentos.
Uma das causas é a dor nociceptiva somática. Devido à metástases ósseas que pode-se desdobrar com dor óssea multifocal, com síndrome da dor ertebral na compressão peridural da medula espinal, com síndrome dolorosa relacionada à pelve e ao quadril e à própria base do crânio.
A dor nociceptiva somática pode ocorrer também devido ao envolvimento de partes moles como uma dor facial e cefaleia, dor nos ouvidos, dor nos olhos, dor pleural e câimbras musculares.
Já a dor nociceptiva visceral devido à neoplasia tem como possíveis desdobramentos a síndrome de distensão hepática, a obstruçã intestinal crônica, a síndrome retroperitoneal da linha média, a dor perineal maligna e a obstrução uretérica.
Outra dor crônica que pode ocorrer devido à neoplasia é a dor neuropática. Ela tem como possível desdobramento as radiculopatias, as mononeuropatias, as plexopatias, as neuralgias e as neuropatias periféricas.
Por fim, é importante lembrar que as próprias terapias antineoplásicas, como quimioterapia, radioterapia, tratamento hormonais e cirurgias, além de serem causas de síndromes de dor aguda, também pode ser causas de síndromes de dor crônica. E podem ter a neuropatia periférica, a dor do membro fantasma, a dor crônica pós-cirúrgica, a mielopatia, a plexopatia, a enterite e proctite crônicas por radiação, a dor do linfedema e a osteorradionecrose como possíveis desdobramentos.
Referências
HOFF, Paulo Marcelo Gehm et al. Tratado de oncologia. 2013.
MICELI, Ana Valéria Paranhos. Dor crônica e subjetividade em oncologia. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 48, n. 3, 2002.
MURAD, André Márcio; KATZ, Artur. Oncologia: bases clínicas do tratamento. In: Oncologia: bases clínicas do tratamento. 1996.
VIEIRA, Sabas Carlos et al. Oncologia básica. Teresina: Fundação Quixote, 2012.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
