A atenção primária de saúde funciona como porta de entrada de um modelo ideal organizacional de saúde. O Sistema Único de Saúde (SUS), imposto sob a perspectiva brasileira, é de longe o sistema de saúde mais complexo – e completo – do mundo. Todas as divisões intersetoriais da qual englobam desde o acompanhamento ambulatorial quanto à intervenções de alta complexidade são “rodas denteadas” de uma engrenagem. Essa maquinaria toda, depende de um funcionamento adequado e integral de todas suas peças, sendo que se não o feita, terão comprometimento em outros setores.
No contexto da atenção primária, a atenção a patologias de baixa complexidades tem seus nuances. A dor crônica por exemplo, é uma condição da qual implica diversas interações multimodais para seu tratamento efetivo. Por vezes negligenciadas na atenção primária, podem acabar sobrecarregando serviços de atenção de urgência ou até mesmo o número de consultas próprias na rede sem muitas das vezes instaurar um tratamento com melhora efetiva do quadro. Diante deste cenário, se faz necessário o entendimento do manejo desta condição de modo a categorizar a atuação de cada setor da saúde para esta condição de saúde.
CONCEITOS INICIAIS
Sob perspectiva de sua definição, dor crônica é aquela que perdura por mais de 30 dias, seja ela de forma recorrente ou contínua.
Representa cerca de 20% das queixas na atenção primária e é responsável principalmente por uma diminuição significativa na qualidade de vida, assim como da capacidade física, sendo muito interligado com possíveis “gatilhos” para o desenvolvimento de condições psiquiátricas como a depressão e ansiedade.
De maneira sistemática, temos a classificação de acordo com o tipo de dor:
- Dor nociceptiva: ocorre por ativação e estimulação fisiológica dos receptores da dor, estando relacionados principalmente com lesões musculoesqueléticas, ósseas ou ligamentares.
- Dor neuropática: ocorre por lesão ou disfunção do sistema nervoso. Resultado principalmente da ativação anormal de via da dor ou nociceptiva.
EPIDEMIOLOGIA
As mulheres são as principais acometidas pela dor crônica e sua prevalência aumenta com a idade – por volta da 4° década de vida há uma crescente significativa nas consultas por queixas de dor crônica- sendo que as queixas e os sítios mais prevalentes são:
- Cefaléia (26,7%)
- Lombalgia (19,4%)
- Dores em membros inferiores (13,3%)
AVALIAÇÃO DA DOR
O entendimento da dor passa por diversos processos, entre eles, alguns subjetivos. Todos esses processos trazem vieses para a interpretação e consequentemente dificultam o tratamento adequado do processo de dor.
Como ferramentas de maneira sistemática para avaliação da dor podemos utilizar diversos questionários, entre eles, trago-lhes 2 bastante conhecidos: escala visual analógica (EVA) e Escala de Dor Leeds Assessment of Neurophatic Symptoms and Signs (LANSS)
De maneira sistemática e prática são caracterizadas em:
- Escala visual analógica:
- 0 – Ausência de dor
- 10 – Pior dor imaginável
- LANSS:
- Escore abaixo de 8: Dor nociceptiva
- Escore entre 8 e 16: Dor mista
- Escore acima de 16: Dor neuropática
ETIOLOGIAS
As principais etiologias entre as citadas de maneira sindrômica acima são: enxaqueca, fibromialgia, distensões, hérnia e espondilolistese.
A enxaqueca seja em seu período crítico – agudo – ou crônico, assim como a fibromialgia reverberam alto número de encaminhamentos para atenção secundária.
No caso da enxaqueca o controle da dor aguda é importante, entretanto, o tratamento profilático a fim de evitar novas crises é essencial tanto para o controle álgico em questão quanto para a diminuição de encaminhamentos à nível secundário.
A fibromialgia, por sua vez, é caracterizada por pontos dolorosos bem definidos, acompanhados de fadiga, sono e desordem psicológica, além de diminuir o limiar subjetivo da dor que deixa o paciente mais vulnerável à dores crônicas
As lombalgias figuram entre as principais etiologias incapacitantes na APS (15-35%), sendo que as distensões e dores osteomusculares representam cerca de 70%. Sob a perspectiva das causas específicas nesse grupo, as hérnias e a espondilolistese apresentam como as mais prevalentes.
O quadro clínico e as queixas mais presentes das patologias supracitadas são respectivamente: dor irradiada de acordo com o trajeto nervoso pinçado (hérnia) e piora da dor na atividade e melhora ao repouso (espondilolistese).
As principais especialidades acionadas por encaminhamentos à nível secundário são: reumatologia, ortopedia e neurologia.
ABORDAGEM
A história clínica, o vínculo profissional-paciente e a abordagem individualizada e multiprofissional utilizando-se sempre do princípio de integralidade do Sistema Único de Saúde são pilares essenciais para o sucesso terapêutico. De maneira esquemática e representativa, trago-lhes um fluxograma-chave (figura 1) para o sucesso terapêutico na dor crônica:
ABORDAGEM MEDICAMENTOSA
A terapêutica medicamentosa é representada principalmente pela escada analgésica reconhecida no mundo todo. Elencada sob a perspectiva da intensidade da dor, a escada analgésica nos traz diversas classes medicamentosas da qual utilizada por seu efeito primário ou até mesmo colateral para o controle da dor. (figura 2)
Os medicamentos como relaxantes musculares são indicados apenas na crise álgica, sendo contraindicados na dor crônica de maneira geral por conta dos seus efeitos adversos, tais quais: sonolência e tontura.
No âmbito da atenção primária temos como principais representantes das classes medicamentosas:
- Analgésicos: dipirona e paracetamol
- Anti-inflamatórios: ácido acetilsalicílico e ibuprofeno
- Opióides fracos: codeína
- Opióides fortes: morfina e metadona
- Antidepressivos: amitriptilina, nortriptilina e clomipramina
- Anticonvulsivantes: fenitoína, carbamazepina, gabapentina e ácido valpróico
- Adjuvantes: antidepressivos (tricíclicos / amitriptilina / fluoxetina) e antiepiléticos (pregabalina)
No atendimento primário se valoriza principalmente a associação medicamentosa com a menor dose possível a fim de se evitar os potenciais malefícios dos efeitos adversos.
ABORDAGEM ALTERNATIVA
O sucesso terapêutico depende de uma abordagem multifacetada e multidisciplinar.
O tratamento não medicamentoso pode ser realizado a partir de grupos dentro da própria atenção primária, explorando principalmente a integralidade do Sistema Único de Saúde, através da ação em conjunto ao NASF (Núcleo Ampliado de Saúde da Família).
As múltiplas vertentes do tratamento não medicamentoso (exercícios físicos, terapia manual, eletroterapia, termoterapia e hidroterapia), podem refletir na melhora psicocomportamental e na redução do consumo de analgésicos.
Os grupos operativos criados pelo NASF, em especial o grupo de Dor Crônica, já incorporado em diversas Unidades Básicas de Saúde podem impactar na redução da superlotação dos atendimentos de demanda espontânea das UBS, seja de maneira direta (através da melhora clínica dos pacientes) ou de maneira indireta (através da criação de uma agenda programada para atendimento dos casos de dor crônica o que poderia permitir o acompanhamento integral dos pacientes este tipo de queixa).
CONCLUSÕES:
A dor crônica impacta significativamente na qualidade de vida das pessoas. É um desafio na estrutura dinâmica do sistema de saúde e de certa forma social, sendo responsável por uma das principais causas de licenças médicas, absenteísmo ao trabalho, aposentadoria por doença e baixa produtividade.
A atenção primária é capaz de manejar a maioria dos casos, embora, erroneamente reflita em um alto número de encaminhamentos para atenção secundária.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
REFERÊNCIAS:
- DE PAULA PRUDENTE, Marcella et al. Tratamento da dor crônica na atenção primária à saúde. Brazilian Journal of Development, v. 6, n. 7, p. 49945-49962, 2020
- ANDRADE, Rodrigo Motta Quinet de. Dor crônica na atenção primária-um problema de saúde pública. 2014.
- SILVA, Rodolfo Lacerda de Paula. Abordagem ao paciente com dor crônica: grupo multiprofissional de dor crônica como alternativa ao tratamento medicamentoso no programa Saúde da Família Abdalla Felício no município de Ponte Nova-Minas Gerais. 2018.
- PICON, Paulo Dornelles et al. Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas. 2013.
- SCHESTATSKY, Pedro et al. Brazilian Portuguese validation of the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs for patients with chronic pain. Pain Medicine, v. 12, n. 10, p. 1544-1550, 2011.
