A pleura é uma fina membrana que cobre a superfície interna da cavidade torácica e é formada por uma camada de células mesoteliais sustentada por uma rede de tecido fibroelástico e conectivo.
Pode ser dividida em pleura visceral, a qual recobre os pulmões e todas as fissuras, e pleura parietal, que recobre a caixa torácica, o diafragma e as cavidades mediastinais.
Sob condições normais, ambas são separadas por uma fina camada de líquido lubrificante que transmite as forças respiratórias entre o pulmão e a parede torácica.
Quando há uma quantidade anormal de líquido acumulada nesse espaço, tem-se um derrame pleural. Se houver acúmulo de ar nesse sítio, chama-se pneumotórax.
Manifestações Clínicas
Pequenos derrames pleurais geralmente são assintomáticos. Derrames maiores podem causar:
- tosse;
- dispneia;
- dor torácica, geralmente unilateral, penetrante e com piora a inspiração(comumente quando a pleura parietal está inflamada).
Pode acontecer de o derrame ser suficientemente grande para contribuir para uma insuficiência respiratória.
Ao exame clínico, observa-se:
- diminuição ipsilateral da expansão torácica;
- macicez a percussão torácica;
- diminuição dos ruídos respiratórios à ausculta;
- redução dos frêmitos tóraco vocais.
O paciente com pneumotórax geralmente se apresenta com taquipneia e dor torácica aguda.
Ao exame clínico observa-se:
- diminuição ipsilateral da expansão torácica;
- desvio da traqueia em direção do hemitórax não
afetado; - diminuição dos frêmitos tóraco-vocais;
- som hiper-timpânico à percussão;
- diminuição dos ruídos respiratórios à ausculta
Diagnóstico
Geralmente usa-se a radiografia de tórax como a primeira
escolha de exame de imagem para detectar derrame pleural. O
volume do líquido
na pleura precisa
ser maior que 250 ml para ser visualizado nesse exame.
Se houver um derrame pleural, observa-se na radiografia em PA (postero-anterior) embotamento do ângulo costofrênico. Na radiografia lateral do tórax pode-se observar uma meia-lua posteriormente quando há um maior volume de líquido. O líquido do derrame pleural pode se acumular nas fissuras pulmonares maiores e menores e podem parecer massas pulmonares, que são chamadas de pseudotumores. Pode-se realizar uma radiografia torácica lateral em decúbito para determinar se o líquido está livre ou loculado.
Tomografia
computadorizada torácica também pode
ser usada e esta
permite uma melhor caracterização de anormalidades pleurais e parenquimais. Para
caracterização do líquido realiza-se citologia aspirativa pleural, bastante
útil para o planejamento do tratamento.
Para determinar
se o líquido
pleural é um
exsudato, basta que tenha uma das características do Critério de Light:
- Proteína pleural / Proteína sérica >0,5;
- DHL pleural / DHL sérica >0,6;
- Teor de DHL > que 2/3 do valor limite
superior da concentração sérica normal.
Para diagnosticar um pneumotórax usa-se radiografia de tórax. Um pequeno pneumotórax é melhor visualizado no ápice pulmonar quando o paciente está em posição ortostática. Uma radiografia realizada no fim da expiração é bastante útil para visualizar pequenos pneumotórax, já que durante a expiração a densidade do pulmão aumenta por conta da redução do volume e assim realça a diferença entre parênquima pulmonar e gás. Quando a radiografia é feita com o paciente em posição supina, o pneumotórax é mais visto na parte inferior da caixa torácica (sinal do sulco profundo).
Tomografia computadorizada também pode ser usada e com esta é possível obter uma estimativa mais acurada do tamanho do pneumotórax e também é bastante útil para avaliar o restante do parênquima pulmonar e o pulmão contralateral.
Tratamento
Em geral, para o tratamento do derrame pleural, deve-se
tentar tratar a causa subjacente. Derrames pleurais simples relacionados a
sobrecarga de líquido podem ser resolvidos com a diurese,mas pode ser
necessária a realização de toracocentese para alívio e diagnóstico.
Derrames
pleurais benignos recorrentes
devem ser tratados
de maneira agressiva e pode ser
necessário realizar toracocenteses repetidas e optimização do tratamento medicamentosos da
causa subjacente.
Se a recorrência
continuar e houver sintomas de
dispneia, dor ou peso torácico, é justificado realizar toracostomia por tubo ou
a drenagem por toracoscopia com ou sem pleurosede química. Para a pleurodese,
como não se fabrica mais tetraciclina para este propósito, usa-se alternativas
igualmente eficazes como
adoxiciclina e a
minociclina, assim como talco
estéril.
A toracoscopia ou toracotomia com pleurodese mecânica ou
pleurectomia é reservada apenas para derrames mais recalcitrantes. A forma
mais adequada de ser abordar
um derrame pleural maligno é com uma combinação de
tratamento da doença
subjacente (se possível)
e uma intervenção específica
para o derrame.
Para fins diagnósticos e terapêuticos, pode se realizar uma
toracocentese inicial. Caso o derrame reacumule, deve-se repetir o
procedimento e inserir
um dreno torácico ou realizar
uma drenagem torácica
cirúrgica assistida por
vídeo (VATS). Pode-se
também realizar uma pleurodese química em conjunto
com a VATS,
esta técnica também
permite a obtenção
de biopsia diagnóstica no casode derrames sem causa definida. Pacientes
com pequenos pneumotórax podem não precisar de tratamento e apenas ser
necessária observação.
Caso o pneumotórax
ocupe mais que 50% do
hemitórax, ou o
paciente desenvolva sintomas,
está indicado a
realização de toracostomia por
tubo e sucção
seguida por drenagem
em selo d’água.
Caso persista, deve-se suspeitar
de uma fístula broncopleural e pode-se
realizar pleurodese química ou
correção cirúrgica geralmente
por VATS.
O tratamento cirúrgico também está indicado em caso de vazamento de ar prolongado, pneumotórax de tensão, colapso residual do pulmão mesmo com tratamento não cirúrgico, pneumotórax de 100%, risco ocupacional, pneumonectomia contralateral anterior.
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Referências
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al. Sabiston Tratado
de Cirurgia. 18a ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders,
2010.
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ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.
4.McLatchie, G.; Borley
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Oxford Handbook of
Clinical Surgery. 4th
ed. Oxford University Press, UK, 2013
