Doença arterial periférica: uma visão clínica|Colunistas

Tudo que você precisa saber sobre a doença arterial periférica: diagnóstico, fatores de risco, quadro clínico e mais! acesse e confira

A DAP, que também pode ser chamada de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) ou insuficiência vascular periférica, é definida como uma série de síndromes arteriais que são causadas por obstrução aterosclerótica das artérias das extremidades arteriais.

A principal etiologia é DAP. Causas raras incluem coarctação aórtica, fibrodisplasia arterial, tumor arterial, embolia arterial, trombose, vasoespasmo e trauma.

Epidemiologia

A prevalência aumenta com a idade, começando após os 40 anos. Os negros têm mais prevalência de DAP. Acomete igualmente homens e mulheres e, geralmente, é subdiagnosticada e subtratada, sendo problema de saúde pública mundial.

Fisiopatologia da Doença Arterial Periférica

A fisiopatologia é diversa, sendo baseada em:

• danos;
• inflamação;
• defeitos estruturais dos vasos sanguíneos e inclui aterosclerose, doenças degenerativas, doenças displásicas, inflamação vascular, trombose e embolismo.

Outros fatores incluem falta de condicionamento físico, alterações metabólicas como acúmulo de ADP, síntese insuficiente de fosfocreatina e lesão de MME caracterizada por perda de fibra muscular.

Classificação

Confira as classificações da doença arterial periférica:

Estágio de Fontaine:

Existem 4 estágios de gravidade crescente.

• I: assintomático.
• IIa: claudicação leve.
• IIb: claudicação moderada a grave.
• III: dor isquêmica em repouso.
• IV: úlcera ou gangrena.

Categorias de Rutherford

Existem 7 categorias de gravidade crescente.

• Grau 0, categoria 0: assintomático
• Grau I, categoria 1: claudicação leve.
• I, categoria 2: claudicação moderada.
• I, categoria 3: claudicação grave.
• Grau II, categoria 4: dor isquêmica em repouso.
• Grau III, categoria 5: pequena perda tecidual.
• IV, categoria 6: grande perda tecidual.

Classificação do AHA/American College of Cardiology

• Assintomático: ausência de sintomas de claudicação na perna.
• Claudicação: fluxo sanguíneo inadequado durante exercícios, causando fadiga, desconforto ou dor.
• Isquemia crítica de membro: compromete o fluxo sanguíneo de membro, causando dor no membro em repouso. Os pacientes podem desenvolver úlceras ou gangrena.
• Isquemia aguda de membro: uma súbita redução na perfusão do membro que ameaça a viabilidade do mesmo associada com dor, paralisia, parestesia, ausência de pulso, palidez e poliquilotermia.

Casos Clínicos

Caso Clínico 1: homem de 50 anos, DM, tabagista, apresenta dor na perna ao esforço físico por 6 meses. Sente cãibra em ambas as panturrilhas ao deambular. São piores na direita que esquerda e cessam no repouso.

Caso Clínico 2: mulher de 75 anos com HAS e dislipidemia apresenta índice tornozelo-braquial (ITB) anormal em rastreamento de rotina. É capaz de andar sem qualquer desconforto e é ativa.

Outras Apresentações: história prévia de DAP diagnosticada com início súbito de dormência e paralisia da perna. Úlceras que não cicatrizam nas pernas ou pés também pode ser primeira manifestação de DAP.

Fatores de Risco

1. Fortes: tabagismo (2 a 3x mais propenso a causar DAP que DAC), DM, HAS, dislipidemia, idade (a partir dos 40 anos), história pessoal ou familiar de DAC ou DEV, sedentarismo.
2. Fracos: PCR elevada, hiperomocisteinemia, vasculite, fibrodisplasia arterial.

Abordagem

Muitos pacientes são assintomáticos, mesmo tendo fatores de risco. O ITB em repouso é o teste diagnóstico inicial para DAP, recomendado em todos os pacientes com suspeita de doenças nos MMI e com história de sintomas por esforço nesses membros, feridas ou úlceras no pé que não cicatrizam ou exame de pulso anormal nos MMI.

Outros exames diagnósticos incluem índice hálux-braquial (IHB), exame da pressão segmentar, USG com Doppler, registro de volume de pulso, ITB com exercícios e angiografia, angiotomografia e angioRM.

Pacientes em risco

Recomenda-se medir o ITB em pacientes com risco aumentado, mesmo sem história ou EF indicativos e inclui os seguintes pacientes:

• Idade > 65.
• Entre 50 e 64 com FR para aterosclerose (DM, tabagismo, dislipidemia, HAS) ou história familiar de DAP.
• Menos de 50 anos e portadores de DM e outro FR de aterosclerose.
• Com doença aterosclerótica conhecida em outro leito vascular.

Manifestações Clínicas

As seguintes manifestações na presença de FR podem levar a diagnóstico: cãibras na panturrilha ao caminhar, que são aliviadas por repouso; dor na coxa ou nádegas ao andar, que é aliviada em repouso; disfunção erétil, dor mais intensa em uma perna; pulso reduzido.

Suspeita-se de isquemia crítica se dor no pé em repouso, gangrena, feridas ou úlceras que não cicatrizam no pé, atrofia muscular, rubor dependente, palidez quando a perna é elevada, perda de pelos, unhas do hálux espessadas e pele brilhante ou descamativa.

Isquemia aguda de membro é indicada pelos 6 sintomas clássicos: dor, paralisia, parestesia, ausência de pulso, poliquilotermia e palidez.

Índice Tornozelo-Braquial (ITB): esse exame é proporção entre PA do tornozelo comparada com a do braço, sendo marcador de aterosclerose periférica e preditor de eventos vasculares. ITB <= 0,9 dá diagnóstico de DAP.

O exame é realizado medindo a PAS das artérias braquiais direita e esquerda, dorsal do pé e tibiais posteriores direita e esquerda. Daí divide o valor mais alto da pressão da artéria dorsal do pé ou da tibial posterior pelo valor mais alto da PAS do braço direito ou esquerdo.

• 0,90 a 1,09 é normal.
• < 0,9 indica DAP.
• 0,41 a 0,9 indica DAP leve a moderada.
• < 0,4 é grave.
• > 1,4 indica artérias calcificadas anormais.

O ITB não é tão preciso em pacientes com artérias não comprimíveis (como DM de longa duração, idade avançada e nefropatas em diálise). Por isso, exame normal nesses pacientes não permite descartar a doença.

Índice Hálux-Braquial (IHB): usa-se em pacientes com suspeita de DAP em que o ITB não é confiável.

História e EF

• Principais Fatores Diagnósticos

Fatores de risco: tabagismo, DM, dislipidemia, DAC ou DEV.

Claudicação intermitente: dor isquêmica na perna ao andar. Importante questionar sobre dificuldade de andar, sintomas de claudicação, dor isquêmica em repouso ou presença de feridas/úlceras no pé que não cicatrizam.

Dor na coxa ou nádegas ao andar, que é aliviada em repouso: a claudicação pode ocorrer em grupos musculares maiores da coxa, o que indica estenose da artéria femoral profunda ou doença em nível aortoilíaco.

Pulso reduzido ou ausente: deve-se avaliar o pulso em todos os membros. Sendo essencial palpação dos pulsos nas artérias braquial, radial, ulnar, poplítea, dorsal do pé e tibial posterior.

Início súbito de dor intensa na perna acompanhado por dormência, fraqueza, palidez e perna fria: sugerem isquemia aguda e é incomum.

• Outros Fatores Diagnósticos

Disfunção erétilpode ser sinal precoce de DAP e é sintoma de doença aortoilíaca aterosclerótica. Dor na perna em repouso, gangrena, feridas/úlceras que não cicatrizem, atrofia muscular, rubor dependente, palidez quando a perna é elevada, perda de pelos sobre o dorso do pé, unhas do hálux espessadas, pele brilhante ou descamativa, membro pálido e perda de nervo sugerem isquemia crítica.

Diagnósticos Diferenciais

Estenose da coluna vertebral, arterite, claudicação venosa, síndrome compartimental crônica, cisto de Baker sintomático, compressão de raiz nervosa.

Tratamento

Todos os pacientes devem controlar agressivamente fatores de risco, como manejo da PA < 130/80 mmHg, LDL < 100 mg/dL, HbA1c < 7 e abandonar tabagismo. Se claudicação leve a moderada, aconselha-se que continuem andando e devem fazer, se possível, exercícios. A terapia antiagregante plaquetária é recomendada para todos os pacientes.

• Isquemia Aguda de Membro

Emergência média onde se necessita de cirurgião vascular, com objetivo de restaurar o fluxo rapidamente. Avaliação realizada com ITB e USG duplex. Causas são DAP progressiva, embolismo, trombose, trauma arterial, hipercoagulabilidade, encarceramento ou cisto poplíteo. Após diagnóstico, inicia anticoagulação sistêmica e analgesia adequada.

Pacientes com membro inviável (que apresentem sinais de perda tecidual, dano nervoso e perda sensorial) precisarão de amputação.

Se membro viável (sem danos significativos), deve-se realizar revascularização com trombolíticos por cateter percutâneo, extração mecânica percutânea ou aspiração, trombectomia cirúrgica, bypass. A preferência é terapia endovascular.

• Claudicação (não limitante ao estilo de vida)

Devem ser aconselhados a continuar andando e recomenda-se terapia antiplaquetária (AAS ou clopidogrel) para reduzir o risco de DCV. Acompanhamento mínimo é anual.

• Claudicação (limitante ao estilo de vida)

Realiza-se programa de exercícios supervisionados e uso de fármacos sintomáticos para alívio. Encaminha para cirurgião vascular para definição e avaliação da anatomia para revascularização.

• Isquemia Crônica Grave de Membro

Após documentar a DAP, deve-se encaminhar para cirurgião vascular para revascularização. Caso não seja possível, realiza-se amputação.

Complicações

Úlceras na perna ou pé: ocorre a longo prazo com probabilidade média e é de difícil tratamento.

Gangrena, Fraqueza, dormência ou dor permanente de membro: ocorre em membro não viável, devendo-se agir rapidamente na isquemia aguda e crítica de membro. Probabilidade é baixa e ocorre a longo prazo.

Prognóstico

Associada com morbimortalidade por DCV. Os sintomas de claudicação permanecem estáveis e não pioram de modo rápido. ITB muito reduzido e DM aumentam o risco de isquemia crônica dos membros. Os pacientes com isquemia crítica, por exemplo, em 1 ano, 25% terá morrido e 30% sofrerá amputação e, em 5 anos, 60% terão morrido.

Conclusão

A DAP é uma doença cuja principal fisiopatologia é aterosclerótica e acomete especialmente os membros inferiores. Por essa razão, a prevenção se faz da mesma forma que previne a aterosclerose: controlando os fatores de risco. Caso evolua para doença, deve-se tratá-la, porque a doença apresenta alta morbimortalidade.

• Autor: Luis Guilherme Miranda de Oliveira Andrade
• Instagram: @luis.gandrade

Referências

• BMJ Best Practice Medical 2021 Doença Arterial Periférica.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

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