Os distúrbios na medula espinhal formam um grupo complexo de condições que afetam a medula. Assim, ela é a principal via de comunicação entre o cérebro e o sistema nervoso periférico.
As etiologias comuns das mielopatias incluem principalmente traumas, doenças autoimunes, infecciosas, neoplásicas, vasculares e hereditário-degenerativas.
Portanto, essas lesões e distúrbio na medula espinhal ocorrem significativamente em todo o mundo, afetando milhões de pessoas e apresentando um grande desafio clínico de apresentações diversas. Por exemplo, perda sensorial e motora, dor crônica e disfunções autonômicas.
Assim, o impacto na qualidade de vida dos pacientes é muito significativo, havendo a necessidade do diagnóstico e tratamento adequado precoce.
Anatomia da medula espinhal
A medula espinhal é uma estrutura cilíndrica e alongada que se estende do forame magno, na base do crânio, até a região lombar, terminando aproximadamente entre as vértebras L1 e L2.
Portanto, ela é composta por substância cinzenta e branca, envolta por meninges e protegida pelas vértebras da coluna vertebral.
Substância cinzenta e branca
A substância cinzenta, localizada centralmente, contém corpos celulares neuronais e é organizada em forma de borboleta, dividida em colunas ou cornos.
Por conseguinte, a substância branca, é situada perifericamente, sendo composta por fibras nervosas mielinizadas que conduzem impulsos elétricos entre o cérebro e o corpo.
Meninges e proteção
A medula espinhal é envolta por três camadas de meninges: a dura-máter (externa), a aracnoide (intermediária) e a pia-máter (interna).
Portanto, o espaço subaracnóideo, entre a aracnoide e a pia-máter, contém o líquido cerebrospinal, que protege a medula espinhal contra choques e fornece nutrientes essenciais.
Segmentos e nervos espinhais
A medula espinhal possui 31 segmentos, cada um dotado de um par de raízes nervosas espinhais ventrais (anteriores) e dorsais (posteriores). Assim, são responsáveis pela função motora e sensorial, respectivamente.
Assim, em ambos os lados, essas raízes nervosas se unem para formar os nervos espinhais, que saem da coluna vertebral através dos neuroforames.
Organização longitudinal
A medula espinhal é dividida longitudinalmente em quatro regiões: cervical, torácica, lombar e sacral. Ela se estende da base do crânio até a margem inferior da primeira vértebra lombar (L1).
Assim, abaixo desse ponto, o canal espinhal contém as raízes nervosas espinhais lombares, sacrais e coccígeas, formando a cauda equina.
Como a medula espinhal é mais curta que a coluna vertebral, os níveis segmentares não correspondem exatamente aos níveis vertebrais. Portanto, os segmentos da medula espinhal estão dispostos em:
- C1 a C8 estão localizados entre as vértebras C1 e C7
- T1 a T12 ficam entre T1 e T8
- L1 a L5 situam-se entre T9 e T11
- S1 a S5 estão entre T12 e L1.
As raízes nervosas de C1 a C7 emergem acima de suas respectivas vértebras, com a raiz nervosa de C8 emergindo entre as vértebras C7 e T1. As demais raízes nervosas emergem abaixo de suas vértebras correspondentes.
Assim, os segmentos cervicais inervam os membros superiores, o tronco superior e o diafragma; os segmentos torácicos inervam o tronco e parte do abdômen; os segmentos lombares e sacrais são responsáveis pela inervação dos membros inferiores, bexiga e intestinos.
Além de determinar a localização longitudinal dentro da medula espinhal, é importante distinguir áreas específicas de perda funcional dentro de um nível da medula espinhal. Bem como, se a lesão está atravessando múltiplos níveis, no caso de patologias não segmentares.
Assim, alguns distúrbios da medula espinhal afetam preferencialmente diferentes estruturas. Por exemplo, síndromes da medula dorsal versus ventral.
Portanto, é essencial testar cuidadosamente todas as funções da medula espinhal, incluindo funções motoras, reflexas, todas as modalidades sensoriais e a função do esfíncter, para uma localização clínica precisa da lesão.
Níveis sensoriais
Frequentemente, um nível sensorial é identificado e caracterizado por sensação normal acima do nível da lesão e reduzida ou ausente abaixo dele. Assim, a busca ativa pelo padrão sensorial é crucial no diagnóstico dos distúrbios da medula espinhal.
Causas e sintomas dos distúrbios da medula espinhal
As principais causas envolvem lesão traumáticas, doenças inflamatórias e infecciosas, doenças vasculares, distúrbios tóxicos e metabólicos, neoplasias e condições hereditárias e degenerativas. Portanto, relembre algumas possíveis etiologias:
Doenças inflamatórias
Assim, a medula espinhal pode ser afetada por doenças inflamatórias, como mielite transversa, caracterizada como uma lesão segmentar da medula espinhal, com maior frequência na região torácica e resultante de inflamação aguda. A maioria dos casos é idiopática e presume-se o envolvimento de um processo autoimune.
A sarcoidose também é conhecida como uma inflamação granulomatosa sistêmica que pode afeta a medula espinhar e produzir mielopatia segmentar, de forma aguda ou subaguda.
Doenças infecciosas
Diante das etiologias infecciosas, a mielite viral aguda é uma importante causa de distúrbios da medula espinhal, onde há uma infecção viral por enterovírus e flavivírus. Além disso, o citomegalovírus, varicela zoster, vírus herpes simplex, hepatite C e vírus Epstein Barr são responsáveis por afetar a medula.
Outras doenças infecciosas como, sífilis, tuberculose e infecções parasitárias podem desenvolver distúrbios da medula espinhal.
Doenças vasculares
O infarto da medula espinhal é uma condição rara em comparação com o infarto cerebral e ocorre mais frequentemente devido a procedimentos cirúrgicos e patologias que afetam a aorta. Ademais, outras causas incluem aterosclerose, embolia, distúrbios hipercoaguláveis, vasculites e condições que também causam infarto cerebral.
Distúrbios tóxicos e metabólicos
Como exemplo de distúrbios tóxicos e metabólicos, a deficiência de vitamina B12 (cobalamina) leva à degeneração da substância branca dorsal e lateral da medula espinhal, produzindo uma fraqueza lentamente progressiva, ataxia sensorial e parestesias e, finalmente, espasticidade, paraplegia e incontinência
Outra alteração metabólica é a mielopatia como complicação séria da radioterapia na medula espinhal. Assim, os tratos de substância branca nos aspectos laterais da medula são preferencialmente afetados
Neoplasias
Tanto os tumores benignos quanto os malignos podem levar à mielopatia ao comprimirem externamente a medula espinhal ou ao crescerem dentro dela.
Assim, a síndrome mais comum é a compressão extradural da medula espinhal, causada por metástases no espaço extradural.
Os pacientes tipicamente apresentam fraqueza progressiva abaixo do nível da lesão, acompanhada de perda sensorial e disfunção da bexiga. A dor localizada é um sintoma característico. Portanto, a compressão vascular pode levar a uma progressão abrupta para paraplegia.
Condições hereditárias e degenerativas
Como principal exemplo, tem-se a esclerose lateral amiotrófica (ELA), considerada uma doença neurodegenerativa que causa fraqueza progressiva. Além disso, a ELA apresenta uma combinação de sinais de neurônios motores superiores e inferiores.
Assim, os sintomas geralmente surgem de forma gradual em adultos mais velhos, tipicamente acima dos 60 anos, e continuam a progredir de maneira constante.
Além disso, em pacientes típicos, observa-se uma fraqueza assimétrica dos membros, com uma mistura de características de comprometimento tanto de neurônios motores superiores quanto inferiores.
Sintomas dos distúrbios da medula espinhal
Distúrbios na medula espinhal são suspeitados quando se observa sinais ou sintomas motores e sensoriais bilaterais que não envolvem a cabeça ou a face.
Déficits motores
Os déficits motores se apresentam com sinais segmentares, como:
- Atrofia, fraqueza flácida e perda de reflexos.
- Fraqueza e sinais do trato longo, incluindo espasticidade, reflexos aumentados e sinal de Babinski.
Esses achados manifestam-se em grupos musculares inervados abaixo do nível da lesão e permanecem normais acima dela.
Perda de sensibilidade
Pode haver perda de sensibilidade ao toque, dor, temperatura e propriocepção abaixo do nível da lesão. Assim, pode resultar em dormência, formigamento e falta de resposta a estímulos sensoriais.
Dor intensa
As lesões na medula espinhal frequentemente causam dor neuropática resistente a tratamento convencional, se apresentando de forma localizada ou com irradiações.
Espasticidade
A espasticidade cursa com o aumento do tônus muscular e reflexos exagerados, dificultando o controle motor. Além disso, causa rigidez e contraturas musculares, afetando a mobilidade e a funcionalidade.
Disfunções autonômicas
Os problemas no controle da bexiga, intestinos, pressão arterial e regulação da temperatura corporal são comuns em lesões medulares. Assim, esses sintomas podem incluir retenção urinária, constipação, hipotensão ortostática e dificuldade na termorregulação.
Diagnóstico dos distúrbios da medula espinhal
A velocidade com que os déficits da medula espinhal aparecem geralmente determina a urgência da avaliação neurológica. Mesmo que os déficits não sejam graves, sinais mielopáticos agudos devem ser avaliados rapidamente, pois a deterioração neurológica pode ser súbita. O estado clínico do paciente no momento da intervenção é um fator crucial para as chances de recuperação.
Avaliação clínica inicial
O diagnóstico inicial dos distúrbios da medula espinhal segue a sequência da anamnese, exame físico direcionado e exames complementares. Assim, na história clínica, é importante investigar a natureza e progressão dos sintomas, eventos traumáticos recentes, antecedentes médicos e familiares. Bem como, deve-se avaliar possíveis exposições a agentes infecciosos ou tóxicos.
O exame físico baseado no exame neurológico deve ser direcionado e pode inclui a avalição do:
- Estado mental
- Nervos cranianos quando necessário
- Sistema motor: Inspeção, tônus e força muscular
- Reflexos
- Sensibilidade
- Coordenação e equilíbrio
- Marcha
Após o diagnóstico de distúrbio da medula espinhal, exames complementares devem ser solicitados para complementar a investigação. Assim, é possível determinar etiologia e definir o tratamento adequado
Exames complementares para distúrbios da medula espinhal
Ressonância Magnética (RM)
A RM é a modalidade de escolha para a avaliação detalhada da medula espinhal e estruturas circundantes. A RM pode identificar lesões, compressões, inflamações e neoplasias com alta precisão. Portanto, as sequências específicas, como T1, T2 e STIR, são utilizadas para diferenciar tipos de tecidos e detectar anormalidades.
Tomografia Computadorizada (TC)
A TC avalia fraturas ósseas e anormalidades na coluna vertebral, através de padrões definidos. Assim, quando necessário, pode ser combinada com a mielografia para visualizar compressões medulares.
Mielografia
Assim, a mielografia envolve a injeção de contraste no espaço subaracnóidea, seguido por imagens de TC ou raios-X. Este exame é útil para visualizar compressões e obstruções no espaço subaracnoide, especialmente em casos onde a RM não é conclusiva.
Análise de Líquido Cerebrospinal (LCR)
Extremamente importante, O LCR obtido por punção lombar, pode revelar sinais de infecção, inflamação ou presença de células malignas. Assim, a análise do LCR pode incluir contagem de células, níveis de proteínas e glicose, e culturas microbiológicas.
Testes Neurofisiológicos
Estudos de condução nervosa e eletromiografia (EMG) podem ser úteis para avaliar a integridade dos nervos periféricos e raízes nervosas. Portanto, potenciais evocados somatossensitivos e motores podem ajudar a determinar a funcionalidade das vias nervosas.
Tratamento do paciente com distúrbios da medula espinhal
Abordagem Inicial
A abordagem inicial ao tratamento de distúrbios na medula espinhal depende da causa subjacente e da gravidade da lesão. Assim, em casos de trauma por exemplo, a estabilização imediata da coluna vertebral é crucial para prevenir danos adicionais.
O tratamento é multivariado, podendo ser através de:
- Corticoides
- Imunomoduladores e terapias biológicas
- Intervenções cirúrgicas
- Descompressão medular
- Remoção de tumores
- Reabilitação
- Fisioterapia
- Terapia ocupacional
- Suporte psicológico
- Tecnologia assistiva
- Cuidados continuados
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Sugestão de leitura complementar
- Resumo sobre a anatomia da medula espinhal
- Punção lombar: indicação, materiais necessários e técnicas
- Neurologia: residência, mercado de trabalho, salário e mais
- Doenças autoimunes: tipos, principais sintomas, diagnóstico e manejo
Referências bibliográficas
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- Fehlings, M. G., et al. (2018). “A global perspective on the outcomes of traumatic spinal cord injury: a comparison of North American and Asian cohorts.” Spinal Cord, 56(5), 404-412.
