Queixas sexuais no climatério afetam 40% a 50% das mulheres e são tratáveis. Dispareunia, diminuição da libido e dificuldade de excitação ou orgasmo não são consequências inevitáveis do envelhecimento e respondem bem a abordagens farmacológicas e não farmacológicas. O ginecologista deve investigar ativamente esses sintomas e individualizar o tratamento conforme o fenótipo da disfunção.
Por que a função sexual muda na menopausa?
A transição menopausal envolve queda progressiva de estrogênio, testosterona e dehidroepiandrosterona (DHEA), com efeitos diretos na fisiologia sexual feminina.
Alterações estruturais e vasculares
- Epitélio vaginal: torna-se mais fino, pálido e menos elástico, com redução do fluxo sanguíneo vaginal e da lubrificação
- Microbiota e pH: pH vaginal aumenta de 3,8-4,5 para acima de 5,0, com redução de lactobacilos e maior risco de vaginite atrófica e infecções
- Vascularização: a congestão vascular e a resposta vasocongestiva necessárias para a excitação ficam mais lentas e menos intensas.
- Desejo sexual: queda de androgênios, sintomas vasomotores, sono fragmentado, humor deprimido e estresse psicossocial contribuem para redução do desejo.
Síndrome geniturinária da menopausa (GSM)
A síndrome geniturinária da menopausa engloba sinais e sintomas atróficos vulvovaginais: ressecamento, ardência, dispareunia e sintomas urinários (urgência, disúria, noctúria). A GSM é um dos principais determinantes de disfunção sexual, mas não explica sozinha a redução do desejo ou anorgasmia.
Como avaliar a disfunção sexual na menopausa?
A avaliação deve ser feita de forma rotineira, mesmo quando a paciente não traz a queixa espontaneamente. A anamnese sexual é componente essencial da consulta ginecológica do climatério.
Que perguntas fazer na anamnese sexual?
Uma anamnese estruturada deve cobrir as fases da resposta sexual feminina, além de fatores biopsicossociais:
- “Com que frequência tem relação sexual? Está satisfeita?”
- “Existe desconforto ou dor durante ou após a relação?”
- “Nota ressecamento vaginal no dia a dia ou durante a relação?”
- “Tem vontade de ter relação sexual? O desejo mudou nos últimos anos?”
- “Consegue ficar lubrificada durante a relação?”
- “Tem dificuldade para chegar ao orgasmo?”
- “Como está o sono, o humor e o relacionamento com o parceiro?”
- “O parceiro tem alguma dificuldade sexual que interfira na relação?”
Elementos complementares na anamnese
- Histórico ginecológico e obstétrico: tempo de menopausa, terapia hormonal prévia ou atual, cirurgias pélvicas, radioterapia ou quimioterapia pélvica
- Comorbidades: diabetes, hipertensão, hipotireoidismo, depressão, obesidade, doenças cardiovasculares
- Medicações: antidepressivos (especialmente inibidores seletivos de recaptação de serotonina [ISRS] e inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina [IRSN]), anticoncepcionais, anti-hipertensivos (betabloqueadores, diuréticos), anti-histamínicos, opioides
- Exame físico: inspeção vulvar, avaliação do canal vaginal, presença de prolapsos, sinais de atrofia (palidez, perda de rugosidade, petéquias, fissuras, estreitamento), sensibilidade vulvar.
Quais instrumentos padronizados usar?
Escalas validadas ajudam a quantificar a disfunção e monitorizar a resposta ao tratamento.
| Instrumento | Avalia | Uso prático |
|---|---|---|
| FSFI (Female Sexual Function Index) | Desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor | Ponto de corte 26,55 para diagnóstico de disfunção; útil para documentar resposta ao tratamento |
| MRS (Menopause Rating Scale) | Sintomas somáticos, psicológicos e urogenitais do climatério | Inclui domínio sexual; útil na triagem inicial de gravidade |
| BISF-W (Brief Index of Sexual Functioning for Women) | Interesse, atividade, satisfação e qualidade da relação | Menos usado na prática clínica diária |
| ICF (Índice de Função Clitoridiana) | Função clitoridiana: prazer, sensação, dor | Avaliação complementar em casos selecionados |
Na prática clínica, a FSFI é mais útil para documentar o diagnóstico e acompanhar evolução, mas uma anamnese bem conduzida é suficiente na maioria dos casos.
Quais diagnósticos considerar?
Nem toda queixa sexual no climatério é causada pela deficiência estrogênica.
- Candidíase recorrente e vaginose bacteriana: simulam ou agravam sintomas de atrofia
- Líquen escleroso vulvar: causa dor, prurido e dispareunia secundária
- Vestibulodinia e vulvodinia: dor provocada ou espontânea sem correlação com hipoestrogenismo
- Dor pélvica crônica e endometriose: intensificam a dispareunia profunda
- Síndrome da bexiga hiperativa e cistite intersticial: frequentemente associadas à GSM
- Disfunção sexual do parceiro: impacta a atividade e satisfação sexual da mulher
- Transtornos depressivos e ansiosos: reduzem desejo e excitação independentemente do estado hormonal.
O diagnóstico é essencialmente clínico e deve considerar a sobreposição entre fatores orgânicos, psicológicos e relacionais.
Quais são as opções de tratamento para disfunção sexual na menopausa?
O tratamento deve ser escalonado conforme intensidade dos sintomas, fenótipo da disfunção (atrofia vaginal, baixo desejo, anorgasmia, dor) e contraindicações. As opções dividem-se em não farmacológicas, farmacológicas locais, farmacológicas sistêmicas e androgênicas.
Medidas não farmacológicas
Essas medidas são a base do cuidado e devem ser oferecidas a todas as pacientes, isoladamente ou associadas a terapia farmacológica.
| Medida | Indicação | Evidência e orientação |
|---|---|---|
| Lubrificantes à base de água ou silicone | Dispareunia de entrada, ressecamento leve | Uso durante a relação sem efeito sistêmico; produtos com pH acidificado são mais fisiológicos |
| Hidratantes vaginais | Sintomas diários de ressecamento e ardência | Uso regular 2 a 3 vezes por semana; alívio prolongado comparado aos lubrificantes |
| Dilatadores vaginais | Dispareunia, vaginismo, estenose vaginal pós-radioterapia | Progressão gradual de calibre associada a lubrificação; promovem acomodação e dessensibilização |
| Fisioterapia pélvica | Dispareunia, hipertonia do assoalho pélvico, vaginismo | Biofeedback, eletroestimulação e massagem perineal com evidência favorável em estudos pequenos |
| Terapia cognitivo-comportamental e terapia sexual | Baixo desejo, ansiedade de desempenho, problemas relacionais | Primeira linha para transtorno do desejo sexual hipoativo conforme diversas diretrizes |
| Estimulação clitoridiana | Dificuldade de excitação e anorgasmia | Vibradores e bomba de vácuo clitoridiana melhoram resposta vasocongestiva; poucos estudos controlados |
| Atividade física regular e sono adequado | Todos os sintomas, especialmente desejo e humor | Efeito indireto via melhora de humor, autoestima e energia |
Estrogênio vaginal
O estrogênio vaginal é tratamento de primeira linha para síndrome geniturinária da menopausa quando a queixa é predominantemente urogenital. Estrogênios em baixas doses promovem reversão da atrofia do epitélio vaginal, restauram pH ácido e melhoram lubrificação e dispareunia em duas a quatro semanas.
| Fármaco | Formulação | Dose usual | Observações |
|---|---|---|---|
| Estriol creme | 1 mg/g | 1 g à noite, 3 vezes por semana após indução diária por 2 a 4 semanas | Menor potência estrogênica |
| Estradiol creme | 0,1 mg/g | 0,5 a 1 g à noite, 2 vezes por semana após indução | Absorção sistêmica mínima em doses vaginais |
| Estradiol comprimido vaginal | 10 mcg | 1 comprimido 2 vezes por semana após indução | Dose muito baixa, segura em mulheres com contraindicação leve à terapia sistêmica |
| Prasterona (DHEA) vaginal | 6,5 mg | 1 óvulo à noite | Aprovada em diversos países; alternativa com efeito androgênico local sem ação estrogênica direta |
Ponto prático: estrogênio vaginal em baixas doses não requer associação com progestagênio, mesmo em mulheres com útero, pois absorção sistêmica é mínima. A segurança em mulheres com câncer de mama é discutível; a maioria das diretrizes considera uso aceitável após discussão com a paciente quando sintomas urogenitais graves não respondem a medidas não hormonais.
Terapia hormonal sistêmica
Indica-se a terapia hormonal sistêmica quando há sintomas vasomotores moderados a graves associados a queixas sexuais. A melhora da função sexual ocorre por múltiplos mecanismos: redução de fogachos e sudorese noturna, melhora do sono e humor, aumento da vascularização vaginal.
| Cenário | Esquema habitual | Especificidade |
|---|---|---|
| Mulher com útero, sintomas vasomotores + GSM | Estradiol oral ou transdérmico com progestagênio contínuo ou sequencial | Via transdérmica tem menor risco de trombose venosa |
| Mulher histerectomizada | Estradiol isolado (oral ou transdérmico) | Não requer progestagênio |
| Mulher com contraindicação a estrogênio sistêmico | Tibolona 2,5 mg/dia | Pró-hormona com metabolismo tecidual específico; melhora libido e bem-estar mas perfil de segurança em câncer de mama é controverso |
Tibolona tem efeitos estrogênicos em osso, cérebro e vagina, com ação androgênica. Estudos mostram melhora da libido, porém risco de recorrência de câncer de mama em usuárias parece maior comparado à terapia estrogênica convencional, limitando seu uso.
Leia mais: Terapia de reposição hormonal feminina: manejo da pós-menopausa
Ospemifeno
Ospemifeno é modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) com ação agonista no epitélio vaginal e antagonista na mama. É aprovado para tratamento de dispareunia moderada a grave em mulheres com atrofia vulvovaginal na pós-menopausa.
Dose: 60 mg/dia por via oral com alimentos.
| Vantagem | Desvantagem |
|---|---|
| Alívio da dispareunia em duas a quatro semanas | Aumento de fogachos em 7% a 20% das usuárias |
| Não estimula o tecido mamário | Contraindicado em histórico ou risco elevado de câncer de mama |
| Uso oral sem aplicação vaginal | Eventos tromboembólicos e vasculares; contraindicado em mulheres de alto risco |
A resposta é avaliada em oito a doze semanas. Na prática, é opção para mulheres que não desejam estrogênio vaginal ou preferem tratamento oral.
Testosterona
A deficiência de testosterona tem relação consistente com redução do desejo sexual mais do que com atrofia genital. Terapia com testosterona em doses fisiológicas demonstra melhora do desejo, excitação e satisfação em ensaios clínicos randomizados.
No Brasil, não há testosterona registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para uso feminino. A prescrição é off-label com formulações manipuladas em gel ou creme, em doses de 1 a 5 mg/dia. A monitorização deve incluir níveis de testosterona total, sinais de virilização (acne, hirsutismo, engrossamento da voz) e perfil lipídico.
| Aspecto | Recomendação prática |
|---|---|
| Indicação | Transtorno do desejo sexual hipoativo refratário após exclusão de outras causas |
| Dose inicial | Gel de testosterona 1 mg/dia, aplicado na pele; ajuste conforme resposta |
| Nível alvo | Testosterona total no terço médio ou alto da faixa feminina pré-menopausa |
| Contraindicações | Câncer de mama atual ou prévio, hiperplasia endometrial, acne grave, virilização |
| Seguimento | A cada 3 meses no primeiro ano; questionar adesão, efeitos androgênicos e nível sérico |
Flibanserina e bremelanotida
Flibanserina, agonista 5-HT1A e antagonista 5-HT2A, foi aprovada nos Estados Unidos para transtorno do desejo sexual hipoativo (TDSH) em mulheres na pré-menopausa, com benefício modesto: cerca de metade das mulheres refere melhora. Não é aprovada no Brasil.
Indica-se a remelanotida, análogo da melanocortina, para TDSH por injeção subcutânea autoadministrada. Também não está disponível no Brasil. O uso dessas drogas no climatério permanece off-label e sem evidência robusta nessa população, limitando aplicação prática.
Como escolher o tratamento conforme o quadro clínico?
A escolha parte da identificação do sintoma-alvo, intensidade do quadro e presença de contraindicações à terapia hormonal.
| Perfil clínico | Primeira linha | Alternativas |
|---|---|---|
| Ressecamento leve, dispareunia leve, sem contraindicações | Lubrificantes e hidratantes vaginais | Estrogênio vaginal se falha |
| Dispareunia moderada a grave por atrofia | Estrogênio vaginal | Ospemifeno oral; prasterona vaginal; dilatadores associados |
| Sintomas vasomotores moderados a graves com queixas genitais | Terapia hormonal sistêmica (estrogênio com progestagênio se houver útero) | Tibolona em casos selecionados; ISRS/IRSN para sintomas vasomotores se TH contraindicada |
| Baixo desejo sexual sem atrofia significativa com terapia hormonal adequada | Avaliar causas psicossociais e relacionais; terapia cognitivo-comportamental | Testosterona off-label em casos refratários após exclusão de contraindicações |
| Queixa mista (desejo mais dor mais ressecamento) | Associação de estrogênio vaginal com manejo do desejo (TCC, psicoterapia) | Ospemifeno com TCC; testosterona se desejo persistir |
| Mulher com câncer de mama e GSM grave | Lubrificantes, hidratantes, dilatadores | Estrogênio vaginal após discussão com oncologista em casos refratários |
Como orientar a paciente quanto às expectativas e adesão?
A comunicação da prescrição é parte do tratamento. Muitas mulheres acreditam que dor e falta de desejo são inevitáveis na menopausa e não buscam ajuda por vergonha ou desconhecimento. O ginecologista deve:
- Abordar o tema em todas as consultas do climatério com perguntas amplas que normalizem a queixa
- Explicar que os sintomas têm causa física e tratável, não são “frescura” nem consequência inevitável do envelhecimento
- Esclarecer que a terapia hormonal local não é absorvida de forma relevante pelo corpo e não aumenta o risco de câncer de mama na maioria das pacientes
- Informar que a melhora dos sintomas vaginais com estrogênio local leva de duas a quatro semanas, mas que a adesão contínua é necessária para manter o efeito
- Reforçar que pode-se manter a terapia por tempo prolongado com reavaliação periódica, sem necessidade de suspensão em data fixa
- Apresentar as opções de tratamento e envolver a paciente na decisão, respeitando preferências por via oral, vaginal ou não hormonal
- Quando houver disfunção do desejo, discutir abertamente fatores relacionais e emocionais, oferecendo terapia sexual ou psicoterapia.
A adesão ao estrogênio vaginal é prejudicada por desconforto na aplicação, esquecimento e receio de hormônios. Instruções claras, uso de aplicadores com dose marcada e acompanhamento em uma ou duas consultas aumentam a continuidade do tratamento.
Pontos-chave
- Queixas sexuais no climatério afetam cerca de metade das mulheres e deve-se investigar ativamente em toda consulta ginecológica desse período
- A síndrome geniturinária da menopausa é a principal causa orgânica de dispareunia, ressecamento e dor vaginal, mas não explica a redução do desejo sexual
- Anamnese sexual estruturada e instrumentos como FSFI e MRS ajudam a diagnosticar e monitorizar a resposta ao tratamento
- Lubrificantes e hidratantes vaginais são a base do tratamento sintomático e pode ser utilizado por todas as pacientes, inclusive com contraindicação hormonal
- Estrogênio vaginal em baixa dose é primeira linha para atrofia vulvovaginal e dispareunia moderada a grave, com segurança e sem necessidade de progestagênio
- Ospemifeno é alternativa oral para dispareunia por atrofia, com contraindicação em risco tromboembólico ou câncer de mama
- Testosterona pode ser considerada off-label para transtorno do desejo sexual hipoativo refratário, com monitorização clínica e laboratorial regular
- Terapia cognitivo-comportamental e terapia sexual tornaram-se a primeira linha para redução do desejo ligada a fatores psicossociais
- A comunicação acolhedora e educação da paciente são determinantes para adesão e desfecho do tratamento.
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Referências bibliográficas
- NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (NICE). Menopause: identification and management. NICE guideline NG23. London: NICE, 2015. Atualizado em 15 abr. 2026. Acesso em: 10 ago. 2026.
- AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS (ACOG). ACOG Practice Bulletin No. 141: management of menopausal symptoms. Obstetrics & Gynecology, v. 123, n. 1, p. 202-216, 2014. DOI: 10.1097/01.AOG.0000441353.20693.78.
- NEIJENHUIJS, Koen I. et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a systematic review of measurement properties. The Journal of Sexual Medicine, v. 16, n. 5, p. 640-660, 2019. DOI: 10.1016/j.jsxm.2019.03.001.
