A nova diretriz brasileira para tratamento da tireoide na gestação deixou de recomendar levotiroxina preventiva em gestantes eutireoidianas com anti-TPO positivo. Indica-se o tratamento apenas quando há disfunção tireoidiana confirmada, não como estratégia preventiva de complicações obstétricas. Essa mudança altera a conduta de obstetras e endocrinologistas no pré-natal, baseada em evidências que mostram que a terapia com levotiroxina em mulheres com TSH normal e anticorpos positivos não reduz perdas gestacionais, parto pré-termo ou outras complicações.
A recomendação foi incorporada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) em parceria com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), alinhando a prática brasileira à evidência mais recente e aos posicionamentos internacionais.
Qual é a mudança central da nova diretriz?
A diretriz abandona o tratamento profilático de gestantes com TSH entre 2,5 e 4,0 mUI/L e anti-TPO positivo. Anteriormente, o limiar de 2,5 mUI/L funcionava como gatilho para iniciar levotiroxina em mulheres com autoimunidade tireoidiana, mesmo sem hipotireoidismo claro. O documento atual adota critérios mais restritivos e define tratamento apenas em casos de hipotireoidismo franco ou subclínico com TSH acima de 4,0 mUI/L durante a gestação.
A diretriz recomenda que a decisão de tratar considere:
- histórico obstétrico individual
- presença de sintomas clínicos
- contexto clínico específico da paciente
- necessidade de investigação adicional antes de medicar
Mulheres com perdas gestacionais recorrentes e anti-TPO positivo não devem receber levotiroxina apenas por essa condição, conforme demonstrado pelo estudo T4LIFE, publicado no Lancet em 2022, que não encontrou benefício dessa intervenção preventiva.
Leia mais: Hipotireoidismo na gestação: avaliação da função tireoidiana, diagnóstico e tratamento
Quando rastrear disfunção tireoidiana na gestação?
Não recomenda-se o rastreamento universal de TSH em toda gestante pela diretriz brasileira, alinhando-se à American Thyroid Association (ATA) de 2017. A avaliação deve ser direcionada a gestantes que apresentem fatores de risco.
Fatores de risco que justificam rastreamento de TSH:
- história pessoal de hipotireoidismo, hipertireoidismo ou tireoidectomia
- história familiar de doença tireoidiana autoimune
- presença de bócio ou nódulo tireoidiano
- anticorpos tireoidianos conhecidos (anti-TPO ou anti-tireoglobulina)
- sintomas sugestivos de disfunção tireoidiana
- diabetes mellitus tipo 1 ou outras condições autoimunes
- perdas gestacionais prévias ou parto pré-termo
- infertilidade tratada com técnicas de reprodução assistida
- uso de amiodarona, lítio ou radioterapia cervical
- índice de massa corporal (IMC) acima de 40 kg/m²
Na presença de qualquer desses fatores, a dosagem de TSH deve ser solicitada na primeira consulta de pré-natal. Se o TSH da gestante estiver acima de 2,5 mUI/L no primeiro trimestre, a diretriz brasileira sugere ampliar a investigação com anti-TPO, mesmo que o valor esteja dentro da faixa considerada aceitável para população não gestante.
Anti-TPO positivo na gestação: quando tratar e quando monitorizar?
A presença do anticorpo anti-TPO indica risco aumentado para progressão de disfunção tireoidiana ao longo da gestação, mas a positividade isolada não indica tratamento. A conduta depende do valor concomitante do TSH e do contexto clínico.
| Cenário clínico | TSH (1º trimestre) | Conduta recomendada |
|---|---|---|
| Anti-TPO positivo com função normal | TSH ≤ 2,5 mUI/L | Não iniciar levotiroxina. Monitorar TSH a cada 4 semanas até 20ª semana; depois uma vez no 2º trimestre e uma vez no 3º trimestre |
| Anti-TPO positivo com TSH elevado-borderline | TSH 2,5 a 4,0 mUI/L | Não tratar como rotina. Considerar levotiroxina apenas em casos selecionados: histórico de perdas recorrentes, hipotireoidismo prévio documentado ou sintomas clínicos presentes |
| Anti-TPO positivo com hipotireoidismo subclínico | TSH > 4,0 mUI/L | Iniciar levotiroxina em dose plena. Positividade do anti-TPO reforça indicação e intensifica necessidade de monitorização |
A monitorização de gestante com anti-TPO positivo sem tratamento deve ser ativa e seriada. O objetivo é detectar precocemente elevação do TSH acima de 4,0 mUI/L para iniciar levotiroxina nesse ponto. A vigilância laboratorial substitui, portanto, a abordagem preventiva anterior.
Quais são os valores de referência de TSH e T4L na gestação?
Os valores de referência para função tireoidiana devem idealmente ser estabelecidos pela população local de cada laboratório. Quando isso não for possível, a diretriz brasileira adota os mesmos limites recomendados pela ATA 2017.
| Trimestre gestacional | TSH (mUI/L) | T4 livre (ng/dL) |
|---|---|---|
| 1º trimestre | 0,1 a 2,5 | 0,8 a 1,7 |
| 2º trimestre | 0,2 a 3,0 | 0,8 a 1,7 |
| 3º trimestre | 0,3 a 3,0 | 0,8 a 1,7 |
Esses limites se aplicam à interpretação de exames em gestantes sem doença tireoidiana conhecida. Em mulheres já em uso de levotiroxina, a meta terapêutica durante a gestação é manter o TSH no limite inferior da faixa, preferencialmente entre 0,1 e 2,5 mUI/L no primeiro trimestre e entre 0,2 e 3,0 mUI/L nos trimestres seguintes.
Como iniciar e ajustar levotiroxina na gestação?
Deve-se iniciar o tratamento com levotiroxina sempre que o TSH estiver acima de 4,0 mUI/L, independentemente da presença de sintomas. Calcula-se a dose inicial com base no peso corporal, seguindo estratégia de dose plena para alcançar a meta terapêutica rapidamente.
| Situação clínica | TSH inicial | Posologia de levotiroxina | Recomendações adicionais |
|---|---|---|---|
| Hipotireoidismo subclínico gestacional | TSH 4,0 a 10 mUI/L | Dose plena: 1,2 a 1,5 mcg/kg/dia | Reavaliar TSH em 4 a 6 semanas |
| Hipotireoidismo franco na gestação | TSH > 10 mUI/L ou T4L baixo | Dose plena: 1,5 a 1,8 mcg/kg/dia | Monitorizar TSH a cada 4 a 6 semanas |
| Anti-TPO positivo com TSH 2,5-4,0 mUI/L e indicação individual | TSH entre 2,5 e 4,0 | Dose inicial 25 a 50 mcg/dia | Reavaliação em 4 semanas; gradual titulação conforme necessário |
Monitorização laboratorial durante tratamento:
- Avaliar TSH a cada 4 a 6 semanas até atingir meta gestacional
- Após estabilização, reavaliar TSH pelo menos uma vez entre 26ª e 32ª semana
- Qualquer ajuste de dose deve ser seguido de nova dosagem de TSH em 4 a 6 semanas
Conduta no pós-parto:
- Reduzir levotiroxina para dose pré-gestacional na primeira semana após parto
- Realizar nova dosagem de TSH após 6 semanas para ajuste fino da posologia
Como a diretriz brasileira se compara a recomendações internacionais?
A diretriz brasileira de 2026 incorpora evidências publicadas após a ATA 2017, especialmente estudos que avaliaram tratamento de mulheres eutireoidianas com anticorpos positivos. A comparação entre principais recomendações mostra alinhamento progressivo das práticas.
| Recomendação | ATA 2017 | ESHRE 2022 | Diretriz brasileira 2026 |
|---|---|---|---|
| Rastreamento universal de TSH | Não recomendado | Não recomendado | Não recomendado |
| Anti-TPO positivo com TSH 2,5-4,0 mUI/L | Tratamento pode ser considerado (recomendação fraca) | Não tratar | Não tratar como rotina; monitorizar |
| Anti-TPO positivo com TSH > 4,0 mUI/L | Tratar | Tratar | Tratar |
| Elevação de TSH > 4,0 mUI/L com anti-TPO negativo | Tratar | Tratar | Tratar |
| Hipotiroxinemia isolada (TSH normal com T4L baixo) | Não tratar | Não tratar | Não tratar |
A ESHRE 2022 já havia recomendado não tratar mulheres com anticorpos positivos e função tireoidiana normal submetidas a reprodução assistida. A diretriz brasileira amplia essa recomendação para população geral de gestantes, alinhando prática clínica ao princípio de que tratamento preventivo não reduz risco e pode expor paciente e feto a medicação desnecessária.
Fluxograma prático para aplicação no pré-natal
A aplicação prática da diretriz pode ser organizada em sequência de decisão simples durante pré-natal.
| Etapa | Conduta específica |
|---|---|
| 1 | Solicitar TSH na primeira consulta de pré-natal se houver fatores de risco |
| 2 | Se TSH > 2,5 mUI/L, solicitar anti-TPO e T4L para investigação completa |
| 3 | Se anti-TPO positivo com TSH ≤ 2,5 mUI/L, monitorar TSH em 4 semanas; depois a cada 4 semanas até 20ª semana; reavaliar no 2º e 3º trimestres |
| 4 | Se TSH > 4,0 mUI/L, iniciar levotiroxina em dose plena e monitorar a cada 4 a 6 semanas |
| 5 | Se TSH mantido entre 2,5 e 4,0 mUI/L sem indicação de tratamento, repetir dosagem em 4 semanas para verificar tendência de elevação |
| 6 | Após parto, reduzir levotiroxina à dose pré-gestacional e reavaliar TSH com 6 semanas |
A principal mudança na rotina é a substituição do tratamento preventivo pela vigilância laboratorial ativa. Gestantes com autoimunidade tireoidiana e TSH normal devem ser monitorizadas regularmente, mas não medicadas de forma rotineira. Essa postura reduz intervenções desnecessárias e concentra a terapia nas pacientes que mais se beneficiam.
Pontos-chave
- A diretriz brasileira de 2026 não recomenda levotiroxina para gestantes com anti-TPO positivo e TSH normal.
- TSH acima de 4,0 mUI/L na gestação é o principal gatilho para início de tratamento com levotiroxina.
- TSH entre 2,5 e 4,0 mUI/L com anti-TPO positivo deve ser monitorizado ativamente, não tratado como rotina.
- Rastreamento de TSH permanece indicado para gestantes com fatores de risco, não de forma universal.
- Dose inicial de levotiroxina deve ser plena, calculada pelo peso: 1,2 a 1,5 mcg/kg/dia na maioria dos casos de hipotireoidismo subclínico.
- TSH deve ser reavaliado a cada 4 a 6 semanas até estabilização, depois pelo menos uma vez entre 26 e 32 semanas.
- Após parto, reduzir levotiroxina à dose pré-gestacional e reavaliar TSH com 6 semanas.
- Conduta brasileira de 2026 alinha-se à ESHRE 2022 e incorpora resultados de estudos como T4LIFE, que não demonstrou benefício de tratamento preventivo em mulheres eutireoidianas com anticorpos.
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Referências bibliográficas
- ALEXANDER, Erik K. et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid, 2017. Acesso em: 15 ago. 2026
- CASEY, Brian M. et al. Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy. New England Journal of Medicine, 2017. Acesso em: 15 ago. 2026
- SBEM; FEBRASGO. Nova diretriz brasileira muda tratamento da tireoide na gestação. Agência Brasil, 2026. Acesso em: 15 ago. 2026
