Para que ocorra uma hematopoiese
normal, sabe-se que é necessário um controle
das células hematopoiéticas pluripotentes, com sua proliferação e
diferenciação. Quando esse processo é comprometido por um evento maligno em um
precursor inicial, não ocorre a diferenciação e, a proliferação torna-se
incontrolável. Dessa forma, os blastos
(células mieloides imaturas ou linfoides) se aglomeram e tomam a medula óssea,
gerando uma diminuição na produção de plaquetas, células vermelhas e brancas
sadias. Além disso, os blastos indiferenciados podem, pela corrente sanguínea,
acometer órgãos vitais, além de linfonodos e baço. Diante disso, se manifestam
os sinais e sintomas da leucemia mieloide aguda e da linfóide aguda.
Nesse sentido, pergunto a você quais
as diferenças na identificação e conduta entre esses dois tipos de leucemia.
Não sabe muito bem a resposta? Esqueceu? Relaxa, senta rapidinho na cadeira e
se liga nesse resumo rápido.
Diferenciando a leucemia mieloide aguda e a leucemia linfoide aguda
Incidência
Caro colega, esse é um tópico que nem
sempre é dada a importância por se tratar de dados numéricos, porém faz-se
necessário o destaque e logo mais você verá o porquê. Nesse sentido, estudos
mostram que a leucemia mieloide aguda (LMA) ocorre com maior frequência em
indivíduos acima de 65 anos.
Em contraposição à LMA, as leucemias
linfoides agudas (LLA) possuem maior incidência em crianças entre 1 e 4 anos.
Em adultos, há menor incidência – menos de 20% -, a qual aumenta em indivíduos
após os 40 anos. Assim, as diferenças citadas entre tais incidências compõe
elemento relevante no diagnóstico.
Aspectos Clínicos
Neste instante, você que persistiu na
leitura, chega ao momento de colocar em prática pontos enfáticos da Semiologia:
a anamnese e o exame físico. Por conseguinte, na leucemia mieloide aguda
deve-se lembrar que irá ocorrer pancitopenia – se caracteriza pela diminuição
da quantidade de hemácias, leucócitos e plaquetas no sangue -, por isso atenção
aos sintomas e sinais que decorrem dela na LMA.
Quadro
Clínico LMA:
- Anemia, com os seguintes sintomas: dispnéia, fraqueza, palidez cutânea e de mucosas;
- Petéquias, equimoses, sangramento gengival, epistaxe e menorragia;
- Aumento de suscetibilidade a infecções (Figura 1), principalmente em vias aéreas superiores, pulmonares, gastrintestinais e cutâneas;
Figura 1: Infecção orbital em paciente de 68 anos com leucemia mieloide aguda e neutropenia grave.
- Sarcoma mieloide (Figura 2), o qual pode estar presente com ou sem doença em medula óssea. Sua forma mais frequente quando em doença que compromete a medula óssea, se dá por meio de infiltração cutânea ou gengival;
Figura 2: Sarcoma mieloide em face.
- Colite neutropênica – tiflite -;
- Nível de leucócitos acima de 100.000 em indivíduos com LMA indica hiperleucocitose. Atenção!! Indicação de eventos hemorrágicos, síndrome de lise tumoral – alerta oncológico – e infecções.
Exame
físico, atentar-se à:
- Placas ou nódulos eritematosos ou violáceos – pode ser indicativo síndrome Sweet!!;
- Febre, pode indicar infecções!!;
- Linfadenopatia palpável – incomum na LMA, compõe diferença para LLA;
- Hepatomegalia e esplenomegalia, pode indicar doença mieloproliferativa crônica prévia!!;
- Cavidade oral e orofaringe – possibilidade de haver hipertrofia gengival, além de candidíase orofaríngea (Figura 3) e amigdalite.
Figura 3: Leucemia mieloide aguda – imagem esquerda, placa de Candida albicans no palato mole; direita, placa de Candida albicans na boca, com lesões de herpes-simples no lábio superior.
Na sintomatologia da leucemia
linfoide aguda, duas coisas se fazem importantes, caro colega: a diminuição na
produção dos precursores normais das séries eritrocítica, granulocítica e
megacariocítica – convergindo com o que foi abordado na LMA – e o grau de
infiltração da medula óssea, que também se associa a intensidade com que as
células anômalas infiltram outros órgãos.
Quadro clínico LLA:
- Palidez cutâneo-mucosa;
- Fadiga;
- Cansaço;
- Palpitações;
- Dispneia, relacionada ao grau de anemia;
- Febre e quadros infecciosos (Figura 4) tanto do trato urinário, como respiratório;
- Petéquias (Figura 5), equimoses espontâneas, gengivorragia e epistaxe;
Figura 4: Infecção da pele (Pseudomonas aeruginosa) em mulher de 33 anos com LLA submetida à quimioterapia e com neutropenia grave.
Figura 5: Petéquias em membro superior em portador de LLA ao diagnóstico.
- Infiltração do sistema nervoso central (SNC): atenção ao quadro de cefaléia, parestesias ou paralisia dos pares cranianos VII, III, VI e sintomas de hipertensão intracraniana ;
- Infiltração da medula óssea, caracterizada por sintomas, como dores ósseas intensas espontâneas e compressão do esterno (sinal de Kraver). Em crianças, em decorrência da infiltração óssea nas epífises é comum dores nas articulações, por isso você deve-se atentar a artrite. Lembre-se a sintomatologia da LLA em crianças é importante !!
Exame físico atentar-se à:
- Adenomegalia;
- Hepatomegalia;
- Esplenomegalia;
- Sinal de Kraver;
- Febre, relacionada às infecções;
- Observar as articulações (artrite).
Diagnóstico
Após você ter visto os aspectos
clínicos que irão te ajudar a diferenciar as duas patologias, aqui você verá as
formas de distingui-las através de métodos laboratoriais. No caso do
diagnóstico de LMA a Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza a comprovação
de infiltração da medula óssea por pelo menos 20% de blastos da totalidade de
células no aspirado medular. Há formas de diagnósticos da LMA que independem de
tal contagem, a exemplo do diagnóstico de sarcoma mieloide. Diagnóstico
laboratorial LMA:
- Hemograma para avaliar se há, por exemplo, leucocitose, anemia e plaquetopenia;
- Mielograma: geralmente é hipercelular e menos frequentemente, a doença pode
se
portar de modo hipocelular;
- Biópsia de
medula óssea com imuno-histoquímica: indica-se quando a infiltração da medula
óssea é extensa ou quando há fibrose relevante;- Imunofenotipagem:
exame necessário na avaliação de leucemias agudas e preferencialmente é feita a
análise de aspirado medular.
- Imunofenotipagem:
No diagnóstico da LLA há a integração
dos dados morfológicos, imunofenotípicos, citogenéticos e moleculares. Desse
modo, o hemograma e esfregaço de sangue periférico compõem a avaliação
laboratorial de ínicio. Assim, com o intuito de determinar o diagnóstico e
avaliar funções dos órgãos e comorbidades, têm-se os exames abordados abaixo
como principais.
Diagnóstico laboratorial LLA:
- Estudo do
líquor com pesquisa de células neoplásicas;- Avaliação
medular: composta pelo esfregaço do aspirado de medula óssea, citoquímica,
imunofenotipagem, material para citogenética e biologia molecular. Nesse
tópico, vale lembrar que o diagnóstico diferencial em relação à LMA é feito
pela citoquímica.
- Avaliação
Tratamento
Caro colega, até aqui você já
aprendeu muita coisa, está pertinho de terminar, agora com a parte final, você
já estará com o conhecimento fixado sobre essas neoplasias hematológicas. Nesse
contexto, a LMA possui um tratamento composto por três grandes etapas:
tratamento de suporte, indução da remissão e tratamento pós-remissão.
- Tratamento
de suporte
Redução da morbidade e a mortalidade.
Dessa forma, a conduta vai ser feita conforme a necessidade de cada paciente,
como por exemplo, buscar focos infecciosos, coletar culturas de sangue
periférico e urina e começar com o uso de antibioticoterapia de largo espectro,
com cobertura antipseudomonas em pacientes neutropênicos febris.
- Terapia de
indução da remissão
Diminuição da massa tumoral e a
restituição da hematopoiese normal. Nesse sentido, com exceção da leucemia
promielocítica aguda (LMA-M3), a terapia-padrão que é preconizada para indução
de todos os tipos de LMA, se baseia no uso de antraciclina associada a
citarabina.
- Terapia
pós-remissão
Tem-se como objetivo eliminar a
doença e evitar a recidiva. Desse modo, depois de se alcançar a remissão
completa, pode ser feito uma terapia para consolidação com citarabina em
elevadas doses ou transplante de células-tronco hematopoéticas.
Prosseguindo com as comparações já
feitas até então, o tratamento da LLA possui a finalidade de erradicar o clone
leucêmico e restabelecer a hematopoese normal. Assim, a terapia antileucêmica
específica consiste:
- Indução da remissão: duração média de 1 ou 2 meses, é feito com 3 ou 4
drogas,
como vincristina, antracíclicos (daunorrubicina),
asparaginase e prednisona;
- Consolidação:
realizada geralmente com elevadas doses de metotrexato (MTX) ou citarabina (ARA-C). Atualmente, esquemas
de consolidação utilizam altas doses de MTX, associado à L-asparaginase peguilada; - Manutenção:
dura em média de 2 a 3 anos e é feita com MTX e 6-mercaptopurina (6-MP); - Profilaxia
da infiltração do SNC: é feita com MTX e/ou ARA-C associada à dexametasona (MADIT).
Enfim, para você guerreiro que continuou firme até aqui,
é isso por hoje, até a próxima!!
Liga Acadêmica de
Oncologia Clínica e Cirúrgica
Instagram:
@laocc.pucpc
Autora: Larissa Bispo Alves Roncen. Revisão: Rafisah Sekeff Simão
Alencar.
Médico orientador da Liga: Dr. Marcos Curcio Angelini.
