A diarreia aguda é uma condição clínica comum na atenção primária à saúde, caracterizada pela eliminação de fezes líquidas ou semilíquidas mais de três vezes ao dia. No entanto, a diarreia aguda é caracterizada como uma diarreia com duração de 14 dias ou menos.
Em termos globais, a diarreia é uma das principais causas de morbidade e mortalidade, especialmente em crianças menores de cinco anos em países em desenvolvimento. Contudo, a diarreia aguda também é um problema significativo em adultos, particularmente entre idosos e indivíduos imunocomprometidos.
Na prática clínica, a diarreia aguda exige uma abordagem diagnóstica criteriosa e um manejo adequado para evitar complicações como desidratação, choque hipovolêmico e desequilíbrios eletrolíticos.
Estima-se que, globalmente, em 2019, a diarreia contribuiu para mais de 1,5 milhão de mortes em todo o mundo. Bem como, no Brasil a diarreia aguda ainda é uma das principais causas de hospitalização em crianças, apesar dos avanços em saneamento básico e acesso à água potável.
Fatores de risco para diarreia aguda
Qualquer pessoa, independentemente da idade ou gênero, pode apresentar sinais e sintomas de diarreia aguda após a exposição ao agente contaminante. Contudo, certos comportamentos podem aumentar o risco de contaminação, como:
- Ingestão de água sem tratamento adequado;
- Consumo de alimentos sem conhecimento da procedência, do preparo e armazenamento;
- Consumo de leite in natura (sem ferver ou pasteurizar) e derivados;
- Consumo de produtos cárneos e pescados e mariscos crus ou malcozidos;
- Consumo de frutas e hortaliças sem higienização adequada;
- Viagem a locais em que as condições de saneamento e de higiene sejam precárias;
- Falta de higiene pessoal.
Principais causas de diarreia aguda
A diarreia aguda pode ser causada por uma variedade de agentes infecciosos, incluindo vírus, bactérias e parasitas, bem como por causas não infecciosas, como reações medicamentosas e intolerâncias alimentares. Assim, é fundamental que os profissionais que atuam na atenção primária estejam cientes das etiologias mais comuns para poderem conduzir uma anamnese direcionada e um plano de manejo adequado.
Causas infecciosas:
- Vírus: Os vírus são os agentes etiológicos mais comuns de diarreia aguda, especialmente em crianças. O rotavírus é a principal causa de diarreia grave em crianças menores de cinco anos. Outros vírus, como por exemplo, o norovírus, adenovírus e astrovírus, também podem causar surtos de diarreia, especialmente em ambientes comunitários como escolas e lares de idosos.
- Bactérias: As infecções bacterianas são responsáveis por uma proporção significativa dos casos de diarreia aguda, especialmente em adultos. Portanto, a Escherichia coli (particularmente a E. coli enterotoxigênica), Salmonella spp., Shigella spp. e Campylobacter jejuni são os patógenos mais frequentemente implicados. Assim, as infecções bacterianas estão frequentemente associadas ao consumo de alimentos ou água contaminados e podem resultar em diarreia sanguinolenta e febre alta.
- Parasitas: Em regiões com condições sanitárias precárias, parasitas como Giardia lamblia, Entamoeba histolytica e Cryptosporidium são causas comuns de diarreia prolongada ou recidivante. A giardíase, por exemplo, pode causar uma síndrome de má absorção, levando a uma diarreia crônica e perda de peso.
Causas não infecciosas:
- Diarreia associada a antibióticos: O uso de antibióticos, especialmente os de amplo espectro, pode levar à diarreia por alteração da flora intestinal normal. Assim, em alguns casos, isso pode evoluir para uma infecção por Clostridioides difficile, uma causa importante de diarreia associada a cuidados de saúde, particularmente em pacientes hospitalizados ou em instituições de longa permanência.
- Intolerâncias e alergias alimentares: A intolerância à lactose é uma causa comum de diarreia crônica, especialmente em populações adultas. Outras intolerâncias alimentares, por exemplo, como a doença celíaca, também podem se manifestar com sintomas diarreicos.
- Doenças inflamatórias intestinais: Embora mais frequentemente associadas à diarreia crônica, doenças como a doença de Crohn e a colite ulcerativa podem se apresentar inicialmente como diarreia aguda, especialmente durante uma exacerbação.
Sinais e sintomas associados na diarreia aguda
A apresentação clínica da diarreia aguda pode variar, desde casos leves e autolimitados até quadros graves que requerem hospitalização. Assim, o reconhecimento precoce dos sinais e sintomas associados é essencial para diferenciar entre casos que podem ser manejados ambulatorialmente e aqueles que necessitam de intervenções mais agressivas.
Sintomas gastrointestinais:
- Diarreia aquosa: Característica das infecções virais e das intoxicações alimentares, a diarreia aquosa pode ser profusa e levar rapidamente à desidratação, especialmente em crianças e idosos.
- Diarreia sanguinolenta: A presença de sangue nas fezes (disenteria) sugere uma infecção bacteriana invasiva, como as causadas por Shigella, Salmonella, ou E. coli enterohemorrágica. Portanto, este achado clínico é um sinal de alerta e justifica investigação diagnóstica imediata.
- Dor abdominal e cólicas: A dor abdominal é comum na diarreia aguda e pode variar de leve a intensa. Assim, cólicas abdominais severas associadas a tenesmo (sensação de necessidade urgente de evacuar, mesmo sem a presença de fezes) podem indicar uma infecção bacteriana ou uma inflamação significativa do cólon.
Sintomas sistêmicos:
- Febre: A presença de febre alta sugere uma infecção sistêmica ou uma resposta inflamatória intensa. Contudo, a febre é comum em infecções bacterianas, mas também pode ocorrer em infecções virais.
- Náuseas e vômitos: Esses sintomas frequentemente acompanham a diarreia aguda, especialmente em infecções virais. Portanto, embora geralmente autolimitados, os vômitos podem contribuir para a desidratação, especialmente em crianças.
- Desidratação: A desidratação é a complicação mais grave da diarreia aguda e pode se manifestar com sinais como boca seca, taquicardia, hipotensão, oligúria e letargia. Assim, a avaliação clínica do estado de hidratação deve ser parte integrante da consulta inicial.
Sinais de gravidade na diarreia aguda
A identificação precoce dos sinais de gravidade é crucial para decidir sobre a necessidade de encaminhamento para cuidados mais intensivos ou hospitalização. Os sinais de gravidade incluem:
- Desidratação grave: Caracterizada por letargia, hipotensão, taquicardia, diminuição da produção de urina (oligúria) e diminuição do turgor cutâneo. Portanto, estes sinais indicam a necessidade de reidratação intravenosa urgente.
- Febre alta persistente: Uma febre acima de 38,5°C que persiste por mais de 48 horas sugere uma infecção bacteriana ou uma complicação inflamatória significativa.
- Presença de sangue nas fezes: Indica uma infecção invasiva e requer investigação imediata e, possivelmente, tratamento antimicrobiano.
- Diarreia persistente: Diarreia que persiste por mais de sete dias, apesar do tratamento inicial, é uma indicação de que uma avaliação mais aprofundada é necessária para excluir causas crônicas ou parasitárias.
- Comprometimento do estado mental: Qualquer alteração no estado mental, como confusão ou letargia, pode ser indicativa de desidratação grave ou complicações eletrolíticas, exigindo avaliação imediata.
Diagnóstico de diarreia aguda na atenção primária
O diagnóstico da diarreia aguda na atenção primária envolve anamnese e exame físico, complementada por exames laboratoriais seletivos quando indicados.
Anamnese:
A história clínica deve focar na duração e frequência das evacuações, características das fezes (como presença de sangue ou muco), sintomas associados (febre, dor abdominal) e história de viagens recentes. Além disso, deve-se questionar sobre ingestão de alimentos suspeitos, contato com outras pessoas doentes e uso de medicamentos, especialmente antibióticos. Assim, a identificação de fatores de risco, como imunossupressão ou comorbidades crônicas, é essencial para o manejo adequado.
Exame físico:
O exame físico deve incluir a avaliação do estado de hidratação, turgor da pele, sinais vitais (particularmente a pressão arterial e frequência cardíaca) e a palpação abdominal para identificar áreas de dor ou distensão. Portanto, em crianças, sinais como irritabilidade, olhos fundos e diminuição do turgor cutâneo são indicativos de desidratação.
A identificação dos sinais de desidratação e a caracterização do grau de depleção de volume de acordo com a Organização Mundial da Saúde.
- Sem desidratação: Sinais e sintomas podem estar ausentes
- Alguma desidratação: Sede, comportamento inquieto ou irritável, diminuição do turgor cutâneo, olhos fundos
- Desidratação severa: Diminuição da consciência, falta de produção de urina, extremidades frias e úmidas, pulso rápido e fraco, pressão arterial baixa ou indetectável, cianose periférica.
Exames laboratoriais:
Na maioria dos casos de diarreia aguda, especialmente aqueles autolimitados e sem sinais de gravidade, a investigação laboratorial não é necessária. Quando há necessidade, é realizado o exame de microscopia das fezes.
Coprocultura: Indicada em casos de diarreia com febre alta, presença de sangue nas fezes ou história de viagem recente para áreas endêmicas. Assim, a coprocultura pode identificar patógenos bacterianos como Salmonella, Shigella e Campylobacter.
- Exame parasitológico de fezes: Deve ser solicitado quando há suspeita de infecção por parasitas. Especialmente, por exemplo, em casos de diarreia prolongada ou recidivante.
- Testes de toxina para Clostridioides difficile: Indicado em pacientes que desenvolveram diarreia após o uso recente de antibióticos ou durante hospitalização.
Tratamento da diarreia aguda na atenção primária
O manejo da diarreia aguda na atenção primária tem como principal objetivo prevenir a desidratação. Bem como, tratar a causa subjacente (quando identificada) e aliviar os sintomas.
Reidratação:
A perda de volume causada pela diarreia aguda, na maioria dos casos, pode ser tratada com Sais de Reidratação Oral (SRO), contendo 75 mmolar/L de sódio e 75 mmol/L de glicose , exceto em situações graves. Assim, a OMS e o UNICEF recomendam a solução de SRO com osmolaridade reduzida, que diminui em 33% a necessidade de fluidoterapia intravenosa.
Em casos de hipovolemia grave em adultos, é indicado o uso de fluidos intravenosos, com Ringer Lactato (com ou sem dextrose a 5%) ou a solução salina específica para cólera, conhecida como “solução de Dhaka”.
Embora o soro fisiológico possa ser utilizado, ele é menos recomendado por não conter potássio para repor as perdas nem um componente básico para corrigir a acidose.
Antibióticoterapia
O uso de antibióticos na diarreia aguda não é comumente prescrito. Contudo, na ocorrência de disenteria, o tratamento com antimicrobiano eficaz contra Shigella deve ser prontamente instaurado. Caso os pacientes não apresentem melhora após 48 horas ou apresentem piora em 24 a 48 horas, é recomendada a troca para outro antimicrobiano.
Medidas dietéticas:
Recomenda-se a continuidade da alimentação na maioria dos casos de diarreia aguda. Assim, em crianças, mantem-se a amamentação e a introdução de alimentos sólidos pode ser gradual. Em em adultos, por exemplo, aconselha-se uma dieta leve, evitando alimentos ricos em fibras insolúveis, produtos lácteos (em casos de intolerância à lactose) e alimentos gordurosos.
Prevenção em saúde
A atenção primária a saúde tem como principal papel a educação em saúde da população e o desenvolvimento de políticas públicas. Assim, a diarreia aguda é altamente prevenível através de medidas que evitam a propagação de organismos entre a comunidade, como:
- Lavar as mãos com sabão
- Garantir a disponibilidade de água potável segura
- Descarte adequado de dejetos humanos
- Aleitamento materno de lactentes e crianças jovens
- Manuseio e processamento seguros de alimentos
- Controle de moscas
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Sugestão de leitura complementar
- Manejo da diarreia crônica na atenção primária
- Diarreia Aguda na Pediatria | Colunistas
- Gastroenterite aguda: o que é, agente etiológico e mais
Referências Bibliográficas
- UpToDate. Approach to the adult with acute diarrhea in resource-limited settings. 2024.
- Ministério da saúde. Doenças diarreicas agudas.
