As vasculites associadas aos anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA) compõem um grupo de doenças sistêmicas que caracterizam-se pela inflamação e necrose dos vasos sanguíneos, especialmente de pequeno calibre, geralmente sem acúmulo de imunocomplexos nas paredes vasculares.
Esses distúrbios surgem de uma interação complexa entre fatores genéticos e ambientais, resultando em uma resposta inflamatória mediada pelo sistema imunológico, que afeta o interstício extravascular e pequenos vasos, levando a prejuízos funcionais nos órgãos e sistemas associados aos vasos comprometidos.
A classificação dessas vasculites baseia-se tanto na especificidade dos anticorpos (PR3-ANCA, que reage contra a proteinase 3, e MPO-ANCA, que reage contra a mieloperoxidase) quanto nas características fenotípicas (presença ou ausência de manifestações granulomatosas e vasculíticas).
Principais tipos de vasculites associadas ao ANCA
As variantes principais das vasculites associadas ao ANCA incluem:
- Poliangeíte microscópica (MPA);
- Granulomatose com poliangiite (GPA);
- Granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA).
Poliangeíte Microscópica (MPA)
Trata-se de uma vasculite necrosante que acomete principalmente pequenos vasos (capilares, vênulas e arteríolas), sendo frequente o surgimento de glomerulonefrite necrosante e capilarite pulmonar.
Vasos de médio e pequeno porte também podem ser afetados, mas sem inflamação granulomatosa. Cerca de 90% dos pacientes com MPA apresentam ANCA positivo.
Granulomatose com Poliangiite (GPA)
A GPA corresponde a uma vasculite necrosante que afeta vasos de pequeno e médio calibre (como capilares, vênulas, arteríolas,artérias e veias) e frequentemente causa inflamação granulomatosa nas vias respiratórias superiores e inferiores, além de glomerulonefrite necrosante pauci-imune. Aproximadamente 80% dos pacientes com GPA são ANCA positivos.
Granulomatose Eosinofílica com Poliangiite (GEPA)
Esta forma de vasculite necrosante caracteriza-se por alto número de eosinófilos, afetando pequenos e médios vasos. Frequentemente os pacientes apresentam-se com rinossinusite crônica, asma e eosinofilia elevada no sangue periférico.
Aproximadamente 40% dos pacientes com GEPA apresentam ANCA positivo, geralmente do tipo anti-MPO, principalmente quando a doença envolve glomerulonefrite.
Epidemiologia das vasculites associadas ao ANCA
As vasculites associadas ao ANCA costumam surgir entre os 50 e 70 anos, sendo que a Poliangeíte Microscópica (MPA) pode acometer pacientes um pouco mais velhos em comparação à Granulomatose com Poliangiite (GPA).
Dados da América Latina mostram padrões de início semelhantes aos observados globalmente, com uma distribuição entre os sexos praticamente igual, embora estudos latino-americanos sugiram uma leve predominância feminina em casos de MPA.
Manifestações clínicas das vasculites associadas ao ANCA
As vasculites ANCA-associadas podem causar sintomas constitucionais como febre, sudorese noturna, dores musculares e articulares, inapetência e perda de peso, embora as manifestações variem conforme os órgãos afetados.
O envolvimento renal é frequente, com risco de evolução rápida para doença renal terminal (DRT) em aproximadamente 30% dos pacientes em cinco anos.
Na Granulomatose com Poliangiite (GPA), as vias aéreas, pulmões e rins são comumente acometidos, associado ou não a acometimento neurológico, cutâneo ou ocular.
Enquanto isso, na Poliangeíte Microscópica (MPA), o principal órgão afetado é o rim, geralmente em associação com pulmão, pele e sistema nervoso periférico. O acometimento pulmonar pode ocorrer como capilarite pulmonar com hemorragia alveolar ou como doença pulmonar intersticial, frequentemente manifestando-se no padrão de pneumonia intersticial usual. Além disso, a MPA é a principal causa da síndrome pulmão-rim.
Atividade de doença
Para avaliar a atividade da doença, utiliza-se o Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS v.3), que considera manifestações em nove sistemas orgânicos, onde pontuação zero indica remissão e qualquer valor maior que zero representa atividade da doença. Esse índice deve ser aplicado regularmente para monitorar os pacientes e identificar necessidade de terapia de indução para remissão.
Diagnóstico das vasculites associadas ao ANCA
Em casos suspeitos de vasculites associadas ao ANCA, considera-se a realização de uma biópsia do órgão afetado, sendo este exame considerado padrão-ouro. Além de ser útil para confirmar o diagnóstico inicial, o exame histopatológico pode auxiliar no monitoramento de possíveis recidivas da vasculite.
Em particular, as biópsias renais ajudam não só a confirmar a presença da doença, como também a diferenciar entre atividade atual da doença e danos permanentes que podem assemelhar-se à atividade da vasculite, além de fornecer informações prognósticas.
Entretanto, a realização de uma biópsia pode ser dificultada pelo acesso restrito ao tecido lesionado, como ocorre em massas retro-orbitais na Granulomatose com Poliangiite, ou pelos riscos do procedimento, especialmente para pacientes sob terapia anticoagulante. Deve-se ainda considerar a baixa sensibilidade de certos tipos de biópsia, como as de vias aéreas superiores e as transbrônquicas.
Recomenda-se confirmação diagnóstica por biópsia pulmonar nos casos onde a doença manifesta-se com lesões pulmonares, preferencialmente realizada por toracoscopia ou métodos abertos. Contudo, se a obtenção ou análise da biópsia for difícil, biomarcadores podem, em alguns casos, substituir a biópsia no diagnóstico clínico de Granulomatose com Poliangiite ou Poliangeíte Microscópica.
Além disso, a combinação de sintomas característicos de vasculite de pequenos vasos com sorologia positiva para PR3-ANCA ou MPO-ANCA pode auxiliar no diagnóstico, mesmo sem confirmação histopatológica.
A confirmação de acometimento específico de órgãos e sistemas deve ser feita por exames adicionais, como estudos eletrofisiológicos para mononeurite múltipla, exames laboratoriais de hematúria dismórfica para glomerulonefrite, e exames de imagem de tórax, sistema nervoso central e vias aéreas superiores.
As imagens por ressonância magnética ou tomografia do tórax, por sua vez, permitem avaliar a extensão da doença, embora não confirmem nem excluam o diagnóstico.
Classificação das vasculites associadas ao ANCA
No tratamento inicial dos pacientes com vasculite ANCA-associada, especialmente nos estágios iniciais de GPA e MPA, é fundamental avaliar o grau de envolvimento dos órgãos e sistemas.
Para essa finalidade, a classificação do EUVAS (Estudo Europeu sobre Vasculite) oferece um esquema de estratificação da doença em cinco níveis:
- Doença Localizada – A doença limita-se às vias respiratórias, sem sinais de envolvimento sistêmico ou sintomas generalizados.
- Doença Sistêmica Não-Crítica – Acomete órgãos ou sistemas, mas sem risco imediato de danos irreversíveis ou ameaça à vida.
- Doença Generalizada – Há risco iminente para a função renal ou de outros órgãos, com creatinina sérica abaixo de 500 μmol/L ou 5,6 mg/dL.
- Doença Grave – Caracteriza-se por insuficiência renal aguda ou disfunção de outros órgãos, com níveis de creatinina acima de 500 μmol/L ou 5,6 mg/dL.
- Doença Refratária – Refere-se aos casos em que a doença progride, apesar do tratamento com glicocorticoides e ciclofosfamida.
Essas categorias ajudam a orientar a abordagem terapêutica conforme a gravidade e a extensão da vasculite.
Tratamento das vasculites associadas ao ANCA
O tratamento de pacientes recém-diagnosticados com vasculites associadas ao ANCA deve ser cuidadosamente planejado, levando em conta o risco de danos irreversíveis aos órgãos, ameaça à vida ou progressão rápida para insuficiência renal ou hemorragia alveolar grave.
Dessa forma, a estratégia terapêutica baseia-se na avaliação de riscos à função dos órgãos e à vida, tanto no momento do diagnóstico quanto nas recidivas. Esses fatores de risco demandam um tratamento imediato e intensivo, com a seleção do regime terapêutico ajustada ao perfil de risco do paciente, visando um melhor prognóstico e preservação funcional a longo prazo.
Tratamento não medicamentoso
O tratamento não medicamentoso para pacientes com vasculites associadas ao ANCA baseia-se em:
- Cuidados respiratórios, incluindo acompanhamento fisioterapêutico para monitorar e ajustar a ventilação mecânica e realizar mobilização precoce, especialmente em casos graves que requerem intubação e sedoanalgesia.
- Reabilitação muscular após longos períodos de internação, especialmente para aqueles que apresentam fraqueza muscular ou tetraparesia.
- Abordagem multifatorial, incluindo orientações educacionais, nutricionais e psicológicas.
Além disso, a plasmaferese, ou troca plasmática, refere-se a um procedimento usado como terapia complementar para pacientes com GPA e MPA recém-diagnosticados ou em recidiva com doença ativa e grave. Todavia, não recomenda-se o procedimento como terapia de indução de remissão para pacientes recém-diagnosticados ou em recaída com GPA e MPA ativa e grave.
Tratamento medicamentoso
Recomenda-se o uso de rituximabe induzir a remissão em pacientes jovens com diagnóstico recente e para aqueles que apresentam recidivas de vasculites associadas ao ANCA, como GPA e MPA, em estágio ativo e grave.
A ciclofosfamida, por sua vez, tanto na forma oral quanto intravenosa, tem eficácias semelhantes, embora a via oral possa resultar em doses cumulativas maiores e esteja associada a um aumento de eventos adversos, como infecções e problemas de fertilidade.
Além disso, o tratamento padrão para vasculites associadas ao ANCA normalmente envolve glicocorticoides, mas não há evidências robustas sobre a via de administração ou a dose inicial mais eficaz. No entanto, o uso de glicocorticoides pode ajudar a reduzir a dependência de diálise em casos de comprometimento renal.
Portanto, recomenda-se o uso de glicocorticoides (prednisona ou metilprednisolona), ciclofosfamida intravenosa e rituximabe intravenoso para induzir remissão, sem incluir o tratamento de manutenção.
Pacientes com doenças reumáticas autoimunes têm maior risco de infecções parasitárias graves devido à condição subjacente e aos tratamentos imunossupressores. Assim, é fundamental avaliar e tratar infecções parasitárias antes de iniciar terapias imunossupressoras ou biológicas.
Esquemas de administração
Administra-se a ciclofosfamida na dose de 15 mg/kg por via intravenosa em três doses no primeiro mês. Após um intervalo de duas semanas, a dose é administrada a cada três semanas por até seis meses ou até a remissão.
Metilprednisolona é administrada em doses de até 1g intravenosa por até três dias, enquanto prednisona deve ser iniciada com 1 mg/kg/dia.
Para indução da remissão, utiliza-se o rituximabe na dose de 375mg/m² de superfície corpórea, por via intravenosa, uma vez por semana no período de quatro semanas.
Benefícios do tratamento
Os benefícios esperados do tratamento incluem:
- Indução da remissão completa da doença;
- Redução das taxas de recidiva;
- Diminuição da dose de glicocorticoide;
- Melhora na qualidade de vida dos pacientes.
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As vasculites ANCA-associadas, como a Granulomatose com Polyangiite (GPA) e a Poliangeíte Microscópica (MPA), são condições complexas e desafiadoras que exigem um profundo entendimento clínico e uma abordagem terapêutica eficaz.
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Sugestão de leitura recomendada
Referências
- MERKEL, P. A. Overview of and approach to the vasculitides in adults. UpToDate, 2024.
- BRASIL. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Vasculite Associada aos Anticorpos Anti-citoplasma de Neutrófilos (ANCA). Brasília, 2024.
