Doença de Alzheimer: tudo o que você precisa saber para a sua prática no internato! Tire todas as suas dúvidas.
Os distúrbios neurocognitivos maiores (ou demências) são uma realidade no cenário de envelhecimento da população mundial, e o Brasil não está de fora dessa tendência demográfica. Tais doenças são um real problema de saúde pública, envolvendo tanto gastos diretos como a necessidade de aposentadorias precoces e gastos indiretos como em casos da remoção de parentes do trabalho para tornarem-se cuidadores de familiares acometidos pelo quadro demencial.
Diante desse panorama, o diagnóstico diferencial entre os diversos tipos de demência é relevante, pois permite identificar os quadros que são potencialmente reversíveis, ou seja, aquele cuja remoção da causa leva à resolução ou a uma atenuação do estado de doença. Assim, o profissional médico precisa estar atento ao exame neurológico com o escopo de poder realizar a adequada avaliação dos principais distúrbios neurocognitivos maiores.
Definição de demência
Segundo o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), a demência é definida como a “Condição adquirida na qual há um decréscimo em relação ao nível cognitivo prévio do indivíduo e comprometimento das funções sociais e funcionais, em geral com a memória e outras funções afetadas”.
A DSM, em sua quinta atualização (DSM-V), substituiu o termo demência para “distúrbio neurocognitivo maior” com o intuito de mitigar a carga social pejorativa associada a esse termo.
Critérios e classificações das demências
A DSM-IV elencou como critérios para o diagnóstico das demências o comprometimento da memória e um ou mais dos seguintes distúrbios:
- Afasia
- Apraxia: dificuldade para realização de movimentos
- Agnosia: perda da capacidade de identificar objetos ou pessoas
- Distúrbios das funções executivas (déficit das habilidades cognitivas).
Adicionalmente, a alteração deve ser afetar significativamente a atividade social ou profissional do paciente, deve haver condição médica geral em curso e/ou uso persistente de substância (por exemplo: álcool). Além disso, esses déficits não ocorrem exclusivamente durante episódio de delirium (fase de perturbação grave das habilidades mentais).
De acordo com o Tratado de Neurologia da Associação Brasileira de Neurologia (2013), as demências podem ser classificadas em:
- Degenerativas e não-degenerativas
- Corticais e subcorticais
- Início precoce e de início tardio
- Potencialmente tratáveis e irreversíveis
- Rapidamente progressivas e lentamente progressivas.
Segundo tais critérios, a Doença de Alzheimer é classificada como doença degenerativa de início precoce.
Doença de Alzheimer como diagnóstico diferencial entre as demências degenerativas primárias
O diagnóstico diferencial tem como implicações as diferentes decisões terapêuticas envolvidas e os respectivos prognósticos das doenças.
As demências degenerativas primárias destacadas são de grande importância clínica, em especial a Doença de Alzheimer. Além dela, também são de grande interesse a:
- Degeneração Lobar frontotemporal (DLFT)
- Demências subcorticais (Doença de Huntington)
- Parkinson-plus (ou Demência com corpos de Lewy e Demência da Doença de Parkinson)
- Demências priônicas (Doença de Creutzfeldt-Jakob).
Em relação aos demais tipos de demências, é importante diferenciar ainda as Demências vasculares e as infecciosas. A seguir, será dado destaque para a Doença de Alzheimer, uma vez que ela é a causa mais comum de demência degenerativa (60%).
Doença de Alzheimer
O diagnóstico da Doença de Alzheimer (DA) é de grande destaque no contexto clínico. Primeiramente, ressalta-se que a DA apresenta um início insidioso do comprometimento da memória e ela é uma condição progressiva que se caracteriza pelo déficit predominante de aprendizado de novas informações. Além disso, o avançar da idade consiste no principal fator de risco para DA.
Entretanto, você, profissional médico, deve ter em mente que as demências não são parte essencial do processo natural de envelhecimento.
Fatores de risco adquiridos
Deve-se orientar os pacientes acerca de determinadas condições que devem ser evitadas, a fim de diminuir a exposição aos fatores adquiridos relacionados à ocorrência de DA como a:
- Hipertensão arterial
- Obesidade
- Níveis altos de LDL e baixos de HDL
- Tabagismo
Já o histórico familiar e fatores genéticos (herança autossômica dominante) estão relacionados à DA pré-senil, que ocorre antes dos 60 anos de idade.
Manifestações clínicas da doença de Alzheimer
Os estágios iniciais da DA são caracterizados pela:
- Perda de memória episódica
- Dificuldade na aquisição de novas habilidades
- Prejuízo em outras habilidades ou funções executivas como o julgamento, cálculo, raciocínio abstrato e habilidades visuoespaciais.
Nos estágios intermediários, podem estar presentes a afasia e a apraxia. Além disso, os estágios terminais têm como características as alterações do ciclo sono-vigília, as alterações comportamentais (irritabilidade e agressividade), os sintomas psicóticos e as dificuldades para deambular, falar e realizar cuidados pessoais.
Diagnóstico do Alzheimer
O diagnóstico da DA está bastante correlacionado ao exame neurológico do paciente e à escuta dos relatos de cuidadores e familiares que convivem com ele.
Dessa forma, na prática clínica, deve-se estar atento à presença das alterações cognitivas, comportamentais e funcionais e à exclusão de outras demências (utilizando para tanto dos exames laboratoriais e de neuroimagem).
Exames laboratoriais e de imagem
Os exames bioquímicos indicados incluem:
- Hemograma completo
- Creatinina
- TSH
- Albumina
- Transaminases hepáticas
- Vitamina B12
- Ácido fólico
- Cálcio
- VDRL
- Sorologia para HIV (se <60a)
- Exame do LCR (DA pré-senil).
Quanto aos exames de neuroimagem estrutural e funcional, pode-se lançar mão da RM do crânio e da Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET).
Tratamento
A Abordagem terapêutica da DA é de natureza sintomática, com o uso de drogas que atuam nas vias colinérgicas e glutamatérgicas (inibidores da acetilcolinesterase e antagonistas de receptores do glutamato).
Assim, a Associação Brasileira de Neurologia preconiza o uso de donezepil, galantamina e rivastigmina para a DA leve a moderada e, para os casos de DA moderada a grave, o uso de memantina (antagonista dos receptores NMDA do glutamato) e a combinação dela com os três Inibidores da acetilcolinesterase citados.
Demência vascular e demências infecciosas
A Demência vascular (DV) consiste na segunda maior causa de demências. Estima-se que ela representa de 15 a 20% das demências diagnosticadas.
As doenças cerebrovasculares tais como o acidente vascular encefálico, aterosclerose e infartos múltiplos de grandes vasos podem ser responsáveis pelo desenvolvimento de quadros de DV, caracterizados pela perda de memória com progressivo déficit cognitivo, mas com possibilidade de reversibilidade.
Há também a demência mista, quando o paciente apresenta características típicas de DA e sofre piora abrupta acompanhada de sinais clínicos de acidente vascular cerebral.
Doença de Alzheimer como diagnóstico diferencial da demência vascular
O principal diagnóstico diferencial da DV é com a DA. Assim, fique atento para a hipótese de DV quando o paciente apresentar perda cognitiva com comprometimento da funcionalidade, doença cerebrovascular relevante em exame de imagem (TC ou RM). Além disso, observa-se a presença de um ou mais dos seguintes critérios:
- Início da demência dentro de três meses após um AVC reconhecido
- Deterioração abrupta das funções cognitivas e/ou flutuações (progressões em degraus) dos déficits cognitivos.
Demências infecciosas
As demências infecciosas incluem o complexo HIV-demência, a neurocisticercose e a neurossífilis. Portanto, o complexo HIV e demência é a complicação neurológica mais comum do HIV e ocorre mais em pacientes gravemente imunocomprometidos, em estágios avançados da doença. É uma demência de início subagudo.
Embora seja de incidência mais rara na atualidade, a neurossífilis ainda é um diagnóstico diferencial a ser considerado diante de síndromes demenciais atípicas. Além disso, a neurocisticercose é endêmica e leva ao comprometimento cognitivo devido a inflamação crônica das meninges, a hidrocefalia e pela presença de cistos corticais (Neto et al, 2005).
Veja também:
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O diagnóstico diferencial das demências e o conhecimento acerca da Doença de Alzheimer são essenciais para o correto atendimento neurológico dos pacientes, visto que o envelhecimento da população é uma tendência no contexto brasileiro. Complementarmente, a avaliação clínica cuidadosa, aliada aos exames neurológicos, bioquímicos e de neuroimagem, possibilita uma maior acurácia no diagnóstico diferencial.
Portanto, mantenha-se sempre atualizado sobre as principais características dos quadros demenciais.
Referências bibliográficas
- Gallucci N,J: Tamelini, M.G.; Forlenza O.V. Diagnóstico diferencial das demências. Revista de Psiquiatria Clínica. 32 (3); 119-130,2005.
- Neto, J.P.B.; Takayanagui, O.M. Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia. Rio de janeiro, 1 ed., Elsevier, 2013.
Sugestão de leitura complementar
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Autoria
Luciana Ferreira Xavier
Graduanda em Medicina (Universidade Federal do Ceará)
Instagram: @lucianafx.med
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
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