Do diagnóstico ao tratamento, confira tudo que você precisa saber sobre a depressão maior na adolescência com o conteúdo da Sanar!
A adolescência é um período importante para desenvolver conhecimentos e habilidades, aprender a gerenciar emoções e relacionamentos e adquirir atributos e habilidades para a vida adulta.
A depressão maior na adolescência é uma doença mental comum, com prevalência de 4 a 5% na adolescência. É um importante fator de risco para o suicídio e também pode levar a prejuízos sociais e educacionais. Consequentemente, identificar e tratar esse distúrbio é crucial.
Papel da atenção primária
Os médicos de clínica geral e os prestadores de cuidados primários são frequentemente a primeira linha de contacto para os adolescentes em tempos de angústia. Podendo ser cruciais para identificar problemas de saúde mental entre estes doentes.
Eles podem facilitar a identificação precoce da depressão, iniciar o tratamento e encaminhar os adolescentes para especialistas em saúde mental.
É imprescindível o diagnóstico oportuno e preciso da depressão na adolescência e um correto diagnóstico diferencial com outros transtornos psiquiátricos, devido à natureza recorrente dessa condição e sua associação com baixo desempenho acadêmico, comprometimento funcional e relacionamentos problemáticos com pais, irmãos e pares.
Além disso, a depressão nessa idade está fortemente relacionada à ideação e tentativas de suicídio.
Existe triagem?
A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) recomenda a triagem de adolescentes para transtorno depressivo pelos clínicos gerais.
As diretrizes da Academia Americana de Pediatria (AAP) afirmam que os pacientes adolescentes devem ser rastreados anualmente para depressão na Atenção Primária com uma ferramenta formal de triagem de autorrelato.
A AAP recomenda que os médicos da Atenção Primária avaliem a depressão naqueles que são positivos na ferramenta de triagem, naqueles que apresentam algum problema emocional como queixa principal e naqueles em que há suspeita de depressão apesar de um resultado negativo na triagem.
Epidemiologia
A prevalência de depressão está significativamente ligada à idade, sendo baixa em crianças (< 1%) e aumentando ao longo da infância e adolescência. Apesar disso, a prevalência de depressão na adolescência varia significativamente entre estudos e relatos.
A prevalência relatada na Grã-Bretanha foi de 4%, enquanto nos EUA foi de 2,1% e na França foi de 11,0%. No entanto, uma revisão sistemática de 2013 afirmou que a prevalência de depressão ao longo da vida varia de 1,1 a 14,6%.
Um possível fator para o aumento relatado durante a adolescência é o conjunto de mudanças sociais e biológicas características da fase pós-puberal, como maior compreensão social e autoconsciência, alterações nos circuitos cerebrais envolvidos nas respostas à recompensa e perigo e aumento dos níveis de estresse relatados.
Existe diferença de incidência entre os sexos?
Em relação às diferenças entre os sexos, embora não sejam encontradas diferenças significativas na depressão na infância, a depressão na adolescência tem uma forte preponderância feminina, semelhante à idade adulta.
Essa diferença ainda é observada entre amostras epidemiológicas e clínicas distintas e entre vários métodos de avaliação. Como tal, é improvável devido a diferenças na busca de ajuda ou relato de sintomas e mais intimamente ligado às alterações hormonais femininas, o que sugere uma ligação direta às relações hormônio-cérebro.
Patogênese
A compreensão da patogênese da depressão em adolescentes é uma tarefa desafiadora, devido à sua apresentação clínica heterogênea e causas diversas.
Fatores de risco
Fatores de risco putativos, potencialmente modificáveis durante a adolescência sem intervenção profissional, são o uso de substâncias (álcool, cannabis e outras drogas ilícitas, tabaco), dieta e peso.
Uso de drogas
O uso de álcool é conhecido por ter efeitos neurotóxicos durante esse período sensível ao desenvolvimento. A cannabis e outras drogas ilícitas podem ter um impacto na serotonina e outros neurotransmissores causando um aumento dos sintomas depressivos.
Além disso, o uso de álcool, cannabis e outras drogas ilícitas têm várias consequências sociais e acadêmicas deletérias para o adolescente, o que pode aumentar seu risco de depressão.
A relação entre uso de tabaco e depressão não é clara. No entanto, foi proposto que essa ligação pode surgir dos efeitos da nicotina na atividade do neurotransmissor no cérebro, causando alterações na atividade do neurotransmissor.
O excesso de peso pode ter um impacto negativo na autoimagem, o que eleva o risco de depressão. Além disso, pessoas deprimidas podem levar um estilo de vida menos saudável e sofrer desregulação no sistema de resposta ao estresse, o que pode contribuir para o ganho de peso.
Fatores ambientais
A associação entre depressão e fatores ambientais, como exposições a eventos estressantes agudos (lesão corporal, luto) e adversidades crônicas (maus-tratos, discórdia familiar, bullying pelos pares, pobreza, doença física), tem sido objeto de trabalhos.
Eventos de vida estressantes parecem mais fortemente associados ao primeiro início do que à recorrência, e o risco é consideravelmente maior em meninas e adolescentes que têm múltiplos eventos negativos na vida.
Os fatores mais importantes são os estressores crônicos e graves do relacionamento. Uma interação significativa foi encontrada entre a exposição a comportamentos ameaçadores maternos e déficits na clareza emocional em relação à gravidade dos sintomas depressivos.
Fatores genéticos
Fatores genéticos também podem desempenhar um papel muito importante na patogênese. Muitos relatórios sugerem que uma variante (5-HTTLPR) no gene transportador de serotonina pode aumentar o risco de depressão, mas apenas na presença de estressores adversos da vida ou maus-tratos precoces.
Os resultados são menos robustos em meninos adolescentes do que meninas. Essa variante do gene também foi relatada como afetando os circuitos cerebrais relacionados ao medo e ao perigo, que são alterados na depressão. No entanto, esses achados parecem variar não apenas pelo genótipo, mas também pela idade, sexo e gravidade dos sintomas, e também dependem de medidas de boa qualidade de adversidade e depressão.
Circuitos neurais envolvidos
Dois circuitos neurais inter-relacionados e sistemas modulatórios associados têm sido intimamente ligados ao risco de depressão. Um circuito conecta a amígdala ao hipocampo e às extensões ventrais do córtex pré-frontal (PFC) e está ligado à atividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA). A interrupção desse circuito liga a depressão a melhorias relacionadas ao estresse nos sistemas de estresse HPA, como concentrações de cortisol mais altas do que o esperado e atividade no sistema serotoninérgico.
Estresse psicossocial, hormônios sexuais e desenvolvimento também têm sido associados à mudança de atividade nesse circuito, com evidências de que esse circuito amadurece após a adolescência. Altas concentrações de receptores de esteróides sexuais foram identificadas dentro desse circuito e podem fornecer um mecanismo biológico para o motivo pelo qual as meninas têm maior risco de depressão do que os meninos.
O outro circuito chave implicado na depressão engloba o corpo estriado e sua conexão com o PFC e os sistemas baseados em dopamina ventral. Como o primeiro circuito, este também continua a amadurecer ao longo da adolescência. As diferenças sexuais emergem em ambos os circuitos.
A pesquisa sobre esse circuito de recompensa implica que a atividade reduzida está ligada à expressão e ao risco de depressão. A redução da atividade estriatal e do CPF durante tarefas envolvendo recompensas foi registrada tanto em indivíduos com depressão maior quanto naqueles com pais deprimidos. Tanto os fatores herdados quanto as perturbações relacionadas ao estresse parecem contribuir para essas mudanças.
Diagnóstico de depressão maior na adolescência
Os prestadores de cuidados primários são frequentemente o primeiro contato durante os momentos de angústia e podem ser cruciais para identificar problemas de saúde mental, permitindo um diagnóstico, tratamento e encaminhamento precoce da depressão.
Os sintomas podem diferir da população adulta. Em comparação com ela, os adolescentes tendem a apresentar mais frequentemente sintomas somáticos, ansiedade, comportamento disruptivo e transtornos de personalidade.
O fato de esses sintomas serem comuns em outros distúrbios como hipotireoidismo, anemia, apneia do sono ou outras doenças crônicas torna o diagnóstico mais difícil de estabelecer nesses indivíduos.
Ferramentas de triagem
A triagem de adolescentes para depressão é uma ferramenta essencial para a detecção precoce desse transtorno. USPSTF e AAP recomendam a triagem de adolescentes em ambientes de atenção primária.
O Inventário de Depressão de Beck (BDI) e o Questionário de Saúde do Paciente para Adolescentes (PHQ-A) são os mais comumente usados, superando outras ferramentas de triagem na identificação de transtorno depressivo maior em adolescentes.
Originalmente desenvolvido como uma escala de avaliação de sintomas de depressão para a população adulta, o BDI é amplamente utilizado entre adultos e adolescentes e principalmente em pesquisas. É uma medida de auto-relato de 21 itens de sintomas depressivos, pontuada de “0” a “3”. Os participantes são solicitados a responder a cada item com base em suas experiências nas últimas 2 semanas.
A pontuação total pode variar de 0 a 63, com pontuações mais altas significando níveis mais altos de sintomas depressivos [29]. Em ambientes de atenção primária, uma versão adaptada (BDI-PC) é frequentemente utilizada, que consiste em um instrumento de autorrelato de 7 itens, com um ponto de corte de 4 pontos para depressão maior [30]. O bom desempenho também foi demonstrado usando o BDI, com sensibilidade variando de 84 a 90% e especificidade variando de 81 a 86%.
O PHQ-A é o módulo de depressão de um questionário de 67 itens que pode ser usado para rastrear depressão entre pacientes adolescentes de cuidados primários. Composto por 9 questões, pode ser totalmente autoadministrado pelo paciente e avalia sintomas vivenciados nas 2 semanas anteriores. Ele mede o comprometimento funcional e indagações sobre ideação suicida e tentativas de suicídio. O estudo PHQ-A teve o maior valor preditivo positivo, bem como sensibilidade e especificidade de 73% e 94%, respectivamente.
Ferramentas de diagnóstico
O diagnóstico de depressão em adolescentes é estabelecido através dos critérios descritos no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5).
A avaliação dos pacientes deve ser feita por meio de entrevistas, sozinho e com a família e/ou cuidadores do paciente e deve incluir uma avaliação do comprometimento funcional em diferentes domínios e outras condições psiquiátricas existentes.
O que diz o DSM-5
O DSM-5 estabelece o diagnóstico de transtorno depressivo maior como um período de pelo menos 2 semanas. Durante o qual há um humor deprimido ou perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades e, adicionalmente, pelo menos quatro sintomas adicionais de uma lista que inclui:
- alterações no peso,
- distúrbios do sono,
- alterações na atividade psicomotora,
- fadiga,
- sentimentos de inutilidade ou culpa,
- concentração prejudicada ou capacidade de tomar decisões, ou
- ideação suicida.
Além disso, afirma que, em adolescentes, o humor deprimido pode ser substituído por irritabilidade ou mau humor, sinal que pode ser negligenciado durante a avaliação ou pelos cuidadores.
Esta apresentação deve ser diferenciada de um padrão de irritabilidade quando frustrado. Crianças diagnosticadas com transtorno disruptivo de desregulação do humor, um novo diagnóstico referindo irritabilidade persistente e episódios frequentes de comportamento extremo, geralmente desenvolvem transtornos depressivos ou de ansiedade unipolares à medida que amadurecem na adolescência.
A apresentação clínica difere entre os sexos,
Sexo feminino relatando
- sentimentos de tristeza,
- solidão,
- irritabilidade,
- pessimismo,
- auto-ódio e
- transtornos alimentares,
Sexo masculino
- queixas somáticas,
- capacidade reduzida de pensar ou concentrar,
- falta de capacidade de tomada de decisão,
- inquietação e
- anedonia.
Gravidade
A gravidade dos transtornos depressivos pode ser baseada na contagem ou intensidade dos sintomas e/ou no nível de comprometimento.
Leve pode ser definida como 5 a 6 sintomas que são leves em gravidade, com leve prejuízo no funcionamento.
Grave existe quando um paciente apresenta todos os sintomas depressivos listados no DSM-5 ou prejuízo grave no funcionamento e, também, com pelo menos 5 critérios e um plano de suicídio específico, intenção clara ou tentativa de suicídio recente, sintomas psicóticos ou história familiar de primeiro parentes de grau com transtorno bipolar. A depressão moderada cai entre essas duas categorias.
Diagnóstico diferencial
Apesar de seus critérios diagnósticos bem definidos, a depressão na adolescência muitas vezes pode ser mal diagnosticada, sendo os principais diagnósticos diferenciais o transtorno de ajustamento, o transtorno distímico, o transtorno bipolar e a esquizofrenia. No entanto, é crucial estabelecer o diagnóstico correto, pois diferentes transtornos psiquiátricos envolvem tratamento e prognóstico distintos.
Transtorno de adaptação
O transtorno de adaptação é classificado como humor deprimido em resposta a um estressor psicossocial identificável. Surge dentro de 3 meses do início de um estressor e persiste até 6 meses após a resolução do estressor.
É caracterizada por humor deprimido, choro ou desesperança associado a um sofrimento significativo que excede o que seria esperado, dada a natureza do estressor, ou funcionamento social ou ocupacional prejudicado. Por outro lado, o transtorno distímico é um padrão de sintomas crônicos de depressão que estão presentes na maior parte do tempo na maioria dos dias com duração mínima de 1 ano para crianças e adolescentes.
Transtorno bipolar
O transtorno bipolar e a esquizofrenia são muito menos comuns em adolescentes em comparação com o transtorno depressivo. No entanto, eles têm prognóstico diferente e requerem tratamentos diferentes.
Consequentemente, ao estabelecer o diagnóstico de transtorno depressivo na adolescência, é importante ter em mente que o primeiro episódio sintomático também pode representar o início de um transtorno bipolar.
Tratamento
O tratamento da depressão na adolescência pode incluir psicoterapia, farmacoterapia ou ambos. O tratamento deve ser selecionado com base na gravidade da condição, na preferência do paciente/família, fatores de risco associados, apoio familiar e disponibilidade de cada terapia.
Na primeira abordagem, é essencial explicar de forma abrangente a estratégia terapêutica e envolver os pacientes e familiares para garantir um acompanhamento próximo da evolução, ajuste do tratamento de acordo com os sintomas e prevenção de recaídas.
Adolescentes com depressão moderada a grave, abuso de substâncias, transtornos psiquiátricos, ideação suicida ou resistência ao tratamento devem ser encaminhados para avaliação especializada.
O tratamento pode ser dividido em três fases: aguda (obter resposta e remissão), continuação (consolidar a resposta) e manutenção (evitar recorrências). Cada um deles deve incluir psicoeducação, abordagem de apoio e envolvimento da família.
Depressão leve
Na depressão leve, a psicoterapia pode ser a primeira opção, complementada com farmacoterapia se não houver resposta. A AAP recomenda começar com suporte ativo, monitoramento de sintomas e acompanhamento próximo por 6 a 8 semanas. Essas medidas também são úteis quando os pacientes recusam tratamentos mais intervencionistas. O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) tem uma abordagem um pouco mais rigorosa, na qual recomenda psicoterapia após ausência de melhora após 2 semanas de espera vigilante.
Moderada e grave
Em adolescentes com depressão moderada a grave, o tratamento é baseado em psicoterapia e farmacoterapia combinadas. O NICE recomenda psicoterapia por no mínimo 3 meses, seguida de fluoxetina, se necessário. AAP tem uma abordagem semelhante. Outras estratégias como exercício físico, higiene do sono e nutrição adequada têm sido referidas como adjuvantes do tratamento.
Tanto o NICE quanto a AAP recomendam o tratamento por pelo menos 6 meses após a remissão dos sintomas para consolidar a resposta e prevenir a recaída (fase de continuação). Além disso, ambas as organizações também recomendam manter o acompanhamento durante 1 ano ou, em casos de depressão recorrente, 2 anos.
Psicoterapia
Nesta área, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) e a Terapia Interpessoal (TIP) têm demonstrado eficácia.
A TCC é uma psicoterapia breve, realizada individualmente ou em grupo, baseada na relação entre pensamentos, sentimentos e comportamentos. A TCC concentra-se nas distorções cognitivas associadas ao humor depressivo e no desenvolvimento de técnicas de ativação comportamental, estratégias de enfrentamento e resolução de problemas. Quando usado na depressão aguda, demonstrou ter um efeito moderado.
A TCC parece ser útil na prevenção de recaídas e ideação suicida, no tratamento de depressão resistente e em adolescentes com condições físicas de longo prazo. Além disso, a combinação de psicoterapia e farmacoterapia, em particular a fluoxetina, tem mostrado resultados promissores. Dentro das diferentes abordagens de psicoterapia, a ativação comportamental, pensamentos desafiadores e envolvimento dos cuidadores têm uma taxa de sucesso mais alta.
O TIP assume associação de depressão com relacionamentos disruptivos, com base no impacto negativo dos sintomas nas relações interpessoais e vice-versa. Essa abordagem pode ser útil principalmente quando há um fator relacional bem estabelecido como causa do quadro depressivo. A maioria dos estudos comparou apenas TIP com grupos placebo ou com outras psicoterapias, mostrando resultados favoráveis para IPT.
A psicoterapia deve ser considerada a primeira linha de tratamento em adolescentes com medo ou com contraindicações à medicação, com fatores de estresse identificados ou com má resposta a outras abordagens. Não há contraindicações à psicoterapia, embora tenha um efeito limitado em casos de atraso cognitivo.
Farmacoterapia
Embora a psicoterapia seja um componente importante, a farmacoterapia pode ser usada como um complemento. Quando a psicoterapia não está disponível ou não pode ser aplicada, a farmacoterapia pode ser uma alternativa.
Fluoxetina
A fluoxetina é amplamente considerada como o medicamento de primeira linha para essa faixa etária devido à sua eficácia. Além da fluoxetina, o escitalopram também se mostrou particularmente eficaz, especialmente para idades entre 12 e 17 anos.
Os principais efeitos colaterais dos inibidores seletivos dos receptores de serotonina (ISRSs) incluem dor abdominal, agitação, nervosismo, inquietação, diarreia, dor de cabeça, náusea e alterações nos padrões de sono. No entanto, esses efeitos são dependentes da dose e tendem a diminuir ao longo do tempo.
Dada a eficácia da fluoxetina e do escitalopram, muitos estudos se concentraram em outros ISRSs, como sertralina, citalopram, paroxetina e fluvoxamina. O citalopram deve ser cuidadosamente avaliado, pois os efeitos colaterais incluem prolongamento do intervalo QT, que pode levar a arritmia.
A paroxetina e a fluvoxamina não são comumente usadas devido à falta de eficácia nessa faixa etária. Em relação aos inibidores do receptor de serotonina noradrenalina (SNRIs), a venlafaxina parece ter uma eficácia semelhante aos ISRSs na depressão resistente e sem diferenças significativas nos efeitos adversos. No entanto, como a hipertensão é um possível efeito colateral, esse parâmetro deve ser avaliado periodicamente.
Bupropiona e a duloxetina
A bupropiona e a duloxetina também foram estudadas como alternativas, mas a evidência de seu uso em adolescentes é limitada. A bupropiona pode ser útil no tratamento de pacientes com excesso de peso ou que pretendem parar de fumar. Os principais efeitos colaterais são insônia, agitação e convulsões. A bupropiona é contraindicada em pacientes que sofrem de distúrbios alimentares. A duloxetina pode ser usada para depressão comórbida e dor em adolescentes.
Os antidepressivos tricíclicos não demonstraram nenhum benefício no tratamento da depressão em adolescentes. Essa classe de medicamentos apresenta efeitos colaterais significativos, como boca seca, hipotensão ortostática, tremores e vertigem, podendo aumentar o intervalo PR e a duração do QRS. Além disso, é altamente letal em overdose.
No momento da redação deste artigo, apenas a fluoxetina (idades de 8 anos ou mais) e escitalopram (idade de 12 anos ou mais) são aprovados pela Food and Drug Administration para o tratamento da depressão em crianças e adolescentes.
Vários estudos sugerem uma associação entre antidepressivos e aumento do risco de suicídio. No entanto, os riscos e benefícios desta estratégia devem ser avaliados. Os adolescentes devem ser monitorados de perto e, se surgirem pensamentos suicidas durante o tratamento, os pais devem procurar atendimento o mais rápido possível, para ajustar a dosagem, alterar o antidepressivo ou interrompê-lo.
Prevenção
A prevenção é crucial para o manejo da depressão, consequência do impacto na população e da desigualdade no acesso aos cuidados de saúde de qualidade. Além disso, previne o aparecimento de outras possíveis comorbidades, bem como reduz o impacto no paciente e seus familiares.
É importante compreender quais os diferentes fatores de risco e fatores de proteção que intervêm no desenvolvimento da doença. Os fatores de risco podem ser divididos em específicos e não específicos para a depressão. Em relação aos específicos, o histórico de depressão dos pais aumenta o risco entre 2 e 4 vezes. Entre os não específicos, pobreza, violência doméstica e abuso infantil também aumentam o risco. Por outro lado, os fatores de proteção são um bom suporte familiar, habilidades emocionais ou capacidade de enfrentamento.
A prevenção da depressão pode ser dividida em 3 tipos: universal, seletiva e indicada. As intervenções universais visam o grupo da população adolescente em geral. Intervenções seletivas visam adolescentes que estão em risco de desenvolver depressão. Finalmente, as intervenções indicadas visam adolescentes com sintomas subclínicos de depressão.
No que diz respeito às intervenções universais, a eficácia dos programas de prevenção através da terapia para a resolução de problemas e superação de situações traumáticas foi demonstrada em vários estudos. Embora tenha sido demonstrado que os adolescentes sob esses programas apresentam diminuição dos sintomas depressivos, a utilidade a longo prazo desses programas não foi unânime. A inclusão dos pais nestes programas não trouxe nenhuma vantagem adicional. Além disso, não foi encontrada diferença significativa entre adolescentes que receberam um programa de intervenção e aqueles que não receberam, embora tenham sido relatadas melhorias no ambiente escolar.
No que diz respeito às intervenções seletivas, as habilidades de comunicação interpessoal e os programas de pensamento otimista têm se mostrado eficazes na diminuição da ansiedade e da depressão. Ao contrário das intervenções universais, a inclusão dos pais nos programas foi demonstrada como benéfica. No entanto, não trouxe benefícios para os adolescentes, mas melhorou a percepção dos pais sobre o comportamento das crianças.
Finalmente, nas intervenções indicadas, foram realizados programas de psicoeducação e desenvolvimento de habilidades para superar problemas interpessoais e disputas de papéis entre adolescentes. Foi demonstrado que os sintomas melhoraram significativamente em comparação ao final do programa. Além disso, o número de adolescentes com ideação suicida diminuiu.
Comparando diferentes grupos de programas, várias meta-análises descobriram que programas seletivos e indicados são mais eficazes que os universais. Esses programas de prevenção são mais eficazes quando iniciados entre as idades de 11 e 15 anos. No entanto, sua superioridade não é unânime.
Conclusão
A depressão na adolescência pode ser um diagnóstico complexo e requer tratamento individual e orientado. Por esse motivo, a identificação precoce, o início do tratamento e o encaminhamento imediato para especialistas em saúde mental são cruciais para o prognóstico desses pacientes.
Devido à variedade de suas principais manifestações clínicas e à falta de testes diagnósticos que estabeleçam de forma completa e precisa o diagnóstico definitivo, esse processo pode ser particularmente desafiador. Além disso, vários diagnósticos diferenciais devem ser feitos para fornecer um curso preciso de tratamento.
As opções de tratamento podem incluir psicoterapia (TCC ou TIP) e farmacoterapia. Os resultados mais promissores são observados com a combinação de psicoterapia e farmacoterapia, principalmente a fluoxetina.
