Bem-vindo, se você está aqui, possivelmente
queira relembrar os princípios dessa incrível ferramenta utilizada na
pneumologia ou, então, possa ser também que você NUNCA ouviu falar sobre
ela, bem, seja qual for o razão de você
ter entrado nesse artigo, saiba que vou tentar te explicar de forma sucinta o
que é o CURB-65 e espero que ao final dele você consiga aplicá-lo
corretamente.
Iniciarei falando sobre a Pneumonia Adquirida
na Comunidade, essa será a patologia explorada nesse escore, posteriormente
será dado uma história resumida do CURB-65 e o porquê de sua necessidade
e, por fim, eu irei aplicar o conhecimento que você adquiriu através de uma
questão comentada de residência. Vamos começar?
Afinal, o que é a pneumonia
adquirida na comunidade (PAC)?
A definição clássica do termo pneumonia é doença com sinais e sintomas consistentes por infecções no trato respiratório baixo, ligada a uma alteração da radiografia de tórax, associada a infiltração, na ausência de outra doença presente.
A pneumonia adquirida na comunidade é aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas de internação hospitalar.1
Um breve conto sobre o escore
CURB-65 e CRB-65
Antes do desenvolvimento dessa ferramenta, a
mortalidade pela PAC era descrita por outros escores como o Escore de
Gravidade de Pneumonia- PSI (Pneumonia Severity Index) e o PORT (Patient
Outcome Research Team) – também conhecido como escore de gravidade de
pneumonia, porém ambos eram muito extensos e de difícil – ou quase
impossível – memorização para uso no dia a dia.
Havendo essa necessidade de praticidade, a Sociedade Torácica Britânica (British Thoracic Society)publicou um novo critério, sendo esse usado para determinar a mortalidade para a PAC dentro de 30 dias1.
A ênfase desse mnemônico é identificar pacientes graves, embora seja limitada justamente por ser mais simples, não devendo ser utilizado isoladamente na tomada de decisão para internação2.
Para facilitar ainda mais a vida do
profissional de saúde, simplificou-se a CURB-65 para CRB-65, excluindo o nível
de ureia, também sendo validada pela mesma sociedade3, e diversos
estudos foram feitos separadamente para validar essa regra, podendo ser mais
utilizado na área da atenção primária da saúde.
A
facilidade dessa segunda ferramenta é a independência de um exame laboratorial,
podendo definir a conduta somente com a pontuação referente aos dados
propedêuticos recolhidos no momento da anamnese e do exame físico.
Aplicando a CURB-65
Os critérios para CURB-65 são3:
- C – Nível de consciência;
- U – Ureia > 50 mg/dl;
- R – Frequência respiratória ≥ 30
ipm; - B – Pressãosanguínea (blood pressure): PAS < 90 mmHg e/ou
PAD ≤ 60 mmHg. - 65 – Idade maior que 65 anos.
Somatória4:
- 0-1: mortalidade baixa (1,5%) – baixo risco de mortalidade, é preferível o
tratamento ambulatorial; - 2: mortalidade intermediária (9,2%) – considerar tratamento hospitalar.
- ≥ 3: mortalidade alta (22%) – portador de PAC grave, necessidade
obrigatória de internação.
Aplicando a CRB-65
São utilizados os mesmos critérios anteriores,
agora excluindo o item de ureia plasmática acima de 50 mg/dl.
Somatória4:
- 0: mortalidade baixa (1,2%) – provável tratamento ambulatorial.
- 1-2: mortalidade intermediária (8,15%) – avaliar o tratamento hospitalar.
- 3-4: mortalidade alta (31%) – hospitalização urgente.
Como aplicar corretamente o
critério?
Para esses critérios serem aplicados corretamente, deve-se fazer um julgamento clínico amplo, ponderando sobre idade, comorbidades, bem como os fatores econômicos e sociais onde o paciente encontra-se inserido: o paciente terá acesso aos medicamentos prescritos? O paciente entendeu claramente o entendimento de prescrição? Alguém mais está acompanhando o paciente ou ele não possui família ou cuidador?
Há certas contraindicações ao tratamento
ambulatorial que se somam para definir o julgamento, caso o paciente esteja com
hipoxemia (SatO2 < 90% em ar ambiente), instabilidade hemodinâmica, condição
ativa com necessidade de hospitalização ou incapacidade de tolerar
antibioticoterapia via oral, é aprovada a internação3.
Por fim, busque lembrar também de outro
mnemônico: COX, não significa cicloxigenase, mas sim:
- Comorbidades;
- Saturação de oxigênio;
- Radiografia de tórax: verificar se há
velamento bilateral, derrame pleural suspeito para empiema ou outro achado
importante.
Como
eles aparecem na prova de residência?
Vale ressaltar que darei uma
aplicação real de como aparece os escores em uma prova, porém existem outras
formas de aplicação dos mesmos, as questões geralmente irão se remeter ao cálculo
bruto, qual será a sua decisão a partir do valor que lhe será dado
do CURB/CRB-65 ou a associação entre a PAC e o escore.
Fonte: Concurso Público para Médico
Generalista, Estado do Paraná (2013), seção de conhecimento específicos,
questão 31:
Homem de 63 anos refere início há 6 dias de tosse produtiva, dor torácica ventilatório-dependente e calafrios, evoluindo com piora progressiva mesmo em uso de dipirona.
Exame físico: consciente, orientado, sonolento, temperatura de 38,2 °C, frequência respiratória de 32 rpm, frequência cardíaca de 104 bpm, pressão arterial de 85×55 mmHg e estertores crepitantes na ausculta pulmonar. Com relação à avaliação clínica desse paciente, com pneumonia adquirida na comunidade, assinale a alternativa que representa a indicação do provável local de tratamento.
Com relação à avaliação clínica desse paciente, com pneumonia adquirida na comunidade, assinale a alternativa que representa a indicação do provável local de tratamento.
- O paciente
deve ser internado para início do tratamento, por ter no mínimo 2 pontos no
escore de prognóstico “CURB-65”. - O paciente
deve ser internado se apresentar comorbidade, conforme recomendação do escore
do prognóstico “CURB-65”. - O paciente
apresenta baixa pontuação no índice de gravidade PE do escore “PORT”, sendo
indicado permanecer internado para tratamento. - O paciente
pode ser tratado em nível ambulatorial, por apresentar baixa pontuação no
escore de prognóstico “CURB-65”. - Aguardar o
resultado da radiografia de tórax, hemograma, glicemia, ureia e gasometria
arterial.
RESPOSTA: Letra A, não é necessário esperar a
chegada de exames, uma vez que recolhida uma boa anamnese e exame físico, o
escore PORT, para ser utilizado, necessitaria de mais informações. Vale lembrar
que, apesar da questão enfatizar o uso do escore CURB-65, não é apresentada
uremia:
- C: como o paciente está consciente, ele não
ganha 1 ponto nesse quesito. - U: não temos dados.
- R: frequência superior a 30 ipm, logo,
paciente ganha 1 ponto. - B: pressão – PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60
mmHg, paciente ganha 1 ponto. - 65: idade de 63, logo, não ganha 1 ponto.
Somatória CRB-65: C (0) +) + R (1) + B (1) + 65 (0) = 2 pontos, considerar tratamento hospitalar.
