TCE: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) é uma condição clínica que demanda atenção imediata e cuidados especializados. Resultante de impactos diretos na cabeça, o TCE pode variar de lesões leves a severas, afetando o funcionamento do cérebro e, consequentemente, a qualidade de vida do paciente. Neste contexto, é essencial compreender as condutas adequadas para lidar com pacientes que sofrem desse tipo de lesão, tanto no ambiente hospitalar quanto na fase de recuperação.
Veja quais condutas podem e devem ser feitas em um paciente com traumatismo cranioencefálico (TCE) na tentativa de prevenir uma lesão secundária e de fornecer ao cérebro tudo que ele precisa para se recuperar.
Chegou um paciente com TCE no meu plantão. O que eu vou fazer?
Lidar com um paciente que chegou ao seu plantão apresentando Traumatismo Cranioencefálico (TCE) é uma situação que requer uma abordagem rápida, cuidadosa e coordenada.
Em uma primeira avaliação, concentre-se na estabilização das vias aéreas, respiração e circulação, seguindo o protocolo ABC. Certifique-se de que o paciente está respirando de forma adequada e mantenha sua estabilidade hemodinâmica. Em paralelo, realize uma avaliação neurológica inicial, utilizando a Escala de Coma de Glasgow para avaliar o nível de consciência. Além disso, observe as pupilas, os movimentos oculares e as respostas motoras para obter uma rápida compreensão do comprometimento neurológico.
Caso haja suspeita de lesões na coluna vertebral, é imperativo manter a estabilidade cervical até que essa possibilidade seja descartada. Solicite exames de imagem, como a tomografia computadorizada (TC) de crânio, para uma avaliação mais detalhada das lesões intracranianas. Em casos mais graves, a monitorização da pressão intracraniana pode ser necessária para orientar o tratamento.
O controle da dor é fundamental, mas deve-se ter cautela ao administrar analgesia, considerando seu impacto no estado neurológico do paciente. Além disso, inicie a profilaxia anticonvulsivante, se indicado, especialmente em situações de TCE mais grave.
A monitorização contínua do paciente é essencial. Esteja atento aos sinais vitais, aos padrões respiratórios e ao estado neurológico, ajustando o plano de cuidados conforme necessário. Comunique-se de maneira clara e compassiva com os familiares, mantendo-os informados sobre a situação do paciente, sem deixar de reconhecer as incertezas iniciais.
Condutas no TCE leve (GCS 13 a 15)
O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) leve, muitas vezes categorizado pelo escore na Escala de Coma de Glasgow (GCS) entre 13 e 15, pode exigir uma abordagem clínica específica. Embora seja considerado leve, é crucial adotar certas condutas para monitorar e assegurar o bem-estar do paciente.
Inicia-se, naturalmente, com uma avaliação clínica abrangente, incluindo a aplicação do GCS, para determinar a gravidade do TCE e identificar eventuais déficits neurológicos. Em muitos casos, uma tomografia computadorizada (TC) de crânio pode ser recomendada, principalmente se houver sinais de alteração no estado mental ou outros sintomas neurológicos preocupantes.
Contudo, é importante destacar que a observação clínica é frequentemente suficiente no manejo de TCE leve. Manter o paciente em observação, monitorando atentamente sinais vitais e o estado neurológico, é uma prática comum. Nesse contexto, a educação do paciente desempenha um papel fundamental. Fornecer orientações claras sobre os sintomas que exigem atenção, como dores de cabeça persistentes, alterações no estado mental ou náuseas, é essencial para o acompanhamento em casa.
Em alguns casos, o paciente pode ser liberado para casa com instruções específicas para repouso e monitoramento por um cuidador. Entretanto, é fundamental agendar uma consulta de retorno para reavaliação clínica nos dias subsequentes ao trauma. Durante essa consulta, é possível ajustar o plano de cuidados conforme necessário e garantir que o paciente esteja progredindo de maneira satisfatória.
Quando internar no TCE leve?
Deve-se internar esse paciente quando houver:
- TC com alteração
- TCE penetrante
- Perda prolongada de consciência
- Piora do nível de consciência
- Cefaleia moderada/grave
- Intoxicação significativa por álcool/drogas
- Fratura de crânio
- Perda de LCR
- Traumatismo significativo associado
- GCS < 15
- Déficit neurológico focal
- Falta de acompanhante confiável
Quando posso dar alta no TCE leve?
Primeiramente, é essencial que o paciente demonstre estabilidade clínica, evidenciada por sinais vitais normais e ausência de complicações agudas. O nível de consciência deve estar normal e estável, refletindo uma recuperação adequada do TCE. A avaliação neurológica também desempenha um papel crucial, sendo importante verificar a ausência de déficits significativos e uma melhora consistente.
O controle eficaz da dor é um fator relevante, assegurando que o paciente esteja confortável durante o período pós-TCE.
Condutas no TCE moderado (GCS 9-12)
O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) moderado, geralmente caracterizado por um escore na Escala de Coma de Glasgow (GCS) entre 9 e 12, demanda uma abordagem clínica mais intensiva e cuidadosa. Nessa situação, a avaliação e o manejo do paciente tornam-se essenciais para minimizar complicações e otimizar a recuperação.
No TCE moderado, é primordial priorizar a estabilização do paciente. Inicia-se com uma avaliação rápida das vias aéreas, respiração e circulação, assegurando que a oxigenação e a perfusão cerebral estejam adequadas. A estabilização cervical é mantida até que se descarte a presença de lesões na coluna vertebral.
A realização de exames de imagem, especialmente uma tomografia computadorizada (TC) de crânio, é fundamental para avaliar a extensão das lesões intracranianas. Esses resultados guiam a tomada de decisões sobre a abordagem terapêutica apropriada.
O controle da pressão intracraniana (PIC) torna-se uma consideração importante, principalmente se houver sinais de aumento da pressão intracraniana. Monitorar os níveis de PIC e intervir conforme necessário pode ajudar a prevenir danos adicionais ao cérebro.
Em relação à sedação e analgesia, é essencial equilibrar o controle da dor com a manutenção de uma avaliação neurológica precisa. A administração de medicamentos deve ser realizada com cautela, considerando os potenciais efeitos na função cerebral.
A prevenção e o tratamento de complicações, como convulsões, também devem ser incorporados ao plano de cuidados. Também deve ser realizada a administração de anticonvulsivantes pode ser indicada, especialmente em casos de TCE moderado.
Condutas no TCE grave (GCS 3-8)
O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) grave, frequentemente associado a um escore na Escala de Coma de Glasgow (GCS) entre 3 e 8, demanda uma intervenção imediata e coordenada, considerando a extensão significativa das lesões cerebrais. O manejo desses casos críticos visa estabilizar o paciente, controlar complicações e otimizar as chances de recuperação.
No cenário de TCE grave, a prioridade inicial é garantir a estabilização do paciente, assegurando vias aéreas desobstruídas, respiração adequada e circulação eficaz. A intubação endotraqueal pode ser necessária para garantir uma ventilação controlada e a administração de oxigênio.
A realização imediata de exames de imagem, como uma tomografia computadorizada (TC) de crânio, é essencial para avaliar a extensão das lesões intracranianas, identificar hematomas ou lesões expansivas que possam exigir intervenção cirúrgica urgente.
O manejo da hipotensão e da hipoxemia é essencial para preservar a função cerebral. A administração de fluidos intravenosos, transfusões sanguíneas e suporte vasopressor são intervenções frequentemente necessárias para manter uma perfusão cerebral adequada.
Tríade de Cushing
Na avaliação inicial ao TCE, observar sinais de hipertensão intracraniana. A tríade de Cushing indica aumento da PIC e é formada por:
- Bradicardia
- Hipertensão arterial
- Bradipneia.
Não tem TC, não tem neurocirurgião, mas tem hipertensão intracraniana
O manejo do paciente com TCE envolve a prevenção ou tratamento da Hipertensão intracraniana (HIC), com as seguintes medidas:
- Elevação do tórax no leito a 30 a 45º
- Manter a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) > 70mmHg (PPC= PAM -PIC)
- Osmoterapia com manitol
- Reduz o edema cerebral
- Bolus: 0,5g/Kg
- Obs: Manitol 20% 100ml = 20g
- Não usar em hematoma epidural!!
- Solução hiperosmolar
- Bolus: NaCl 3% (150ml) ou NaCl 7,5% (75ml)
- Manutenção: NaCl 3% 1500ml/24hs (objetivo: Na sérico 145-150)
- Sedação (midazolam, propofol ou opióides)
- A agitação pode aumentar a PIC
- Hiperventilação leve
- Manter PaCo2 entre 30 e 35mmHg
- Drenagem de líquor através da ventriculostomia reduz a PIC e permite a monitorização contínua da PIC.
Outras medidas no tratamento do TCE
O uso profilático de anticonvulsivantes mostrou-se benéfico apenas na prevenção de convulsões pós-traumáticas com menos de 7 dias.
Em caso de convulsão:
- Fenitoína
- Bolus 10 a 15mg/kg IV (25 a 50mg/min)
- Manutenção 100mg IV 8/8hs
- Puro ou diluído em SF. Não usar SG 5%
Manter pH gástrico > 3,5 para evitar úlceras pépticas decorrentes do TCE (úlceras de Cushing).
Se pacientes com hipertensão arterial, evitar uso de nitratos e bloqueadores do cálcio, pois pioram o edema cerebral.
Perguntas Frequentes
1 – Qual é a triade de Cushing?
A tríade de Cushing indica aumento da PIC e é formada por: bradicardia, hipertensão arterial e bradipneia.
2 – Quando posso dar alta pro paciente com TCE leve?
Ausência de qualquer critério para internação e apenas depois da explicação de todas as instruções pós TCE e em caso de piora.
3 – Como eu classifico o TCE?
De acordo com a escala de Glasgow, o TCE é leve quando pontua de 13 a 15, moderado quando pontua de 9 a 12 e grave é qualquer TCE pontuando abaixo de 8.
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Referências bibliográficas
- American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9ª ed. Chicago -IL: 2012.
- American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10ª ed. Chicago-IL: 2018
