Estar devidamente preparado é o passo mais importante para garantir uma reanimação neonatal eficiente. Saiba como se preparar!
Extensas mudanças fisiológicas acompanham o processo de nascimento, às vezes desmascarando condições que não representavam nenhum problema durante a vida intrauterina.
Apesar de a maioria dos recém-nascidos (RN) conseguir realizar a transição da vida intrauterina para a extrauterina de forma natural e sem necessidade de intervenções, uma pequena parcela pode necessitar de suporte adicional, incluindo manobras de reanimação na sala de parto.
Cerca de 10% dos neonatos, por exemplo, necessitam de alguma assistência respiratória ao nascimento e menos de 1% precisa de reanimação extensa. Dessa forma, é fundamental que, em todos os locais de parto, haja profissionais devidamente treinados em reanimação neonatal, prontos para atuar sempre que necessário, independentemente de os problemas serem previstos ou não.
Portanto, em qualquer situação, é nomeado pelo menos um profissional de saúde como responsável principal pelo cuidado do recém-nascido. Esse profissional deve estar capacitado para avaliar o estado do RN e, caso necessário, iniciar procedimentos de reanimação, como ventilação com pressão positiva (VPP) e compressões torácicas.
Ademais, o mesmo profissional ou algum outro deve possuir o conhecimento e as habilidades necessárias para conduzir uma ressuscitação neonatal completa, incluindo intubação endotraqueal e administração de medicamentos.
Por fim, os equipamentos necessários para a reanimação deverão estar presentes em todas as salas de parto e passar por verificações regulares para garantir seu pleno funcionamento.
Índice de Apgar
Utiliza-se o escore de Apgar para descrever a condição cardiorrespiratória e neurológica do recém-nascido ao nascimento. Todavia, o escore não é uma ferramenta para orientar a reanimação neonatal ou tratamento subsequente e não determina o prognóstico de um paciente individual.
A pontuação de Apgar atribui 0 a 2 pontos para cada uma das 5 medidas de saúde neonatal, ou seja, frequência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e coloração da pele.
Os escores dependem da maturidade fisiológica e peso ao nascer, terapia perinatal materna e condições cardiorrespiratórias e neurológicas fetais. Portanto, considera-se uma pontuação de 7 a 10 em 5 minutos normal; entre 4 e 6, intermediária; e entre 0 e 3, baixa.
Existem várias causas possíveis de escores de Apgar baixos (0 a 3), incluindo problemas graves e crônicos que têm um prognóstico ruim e problemas agudos que podem ser resolvidos rapidamente e têm um bom prognóstico. Ademais, um índice de Apgar baixo é um achado clínico e não um diagnóstico.
Preparo para a assistência
A preparação é essencial em todo parto. Portanto, é necessário identificar os fatores de risco perinatais, atribuir funções aos membros da equipe, bem como preparar e verificar os equipamentos.
Como já mencionado, pelo menos uma pessoa qualificada nas etapas iniciais da ressuscitação neonatal, incluindo ventilação com pressão positiva (VPP), deve estar presente em cada parto, e pessoal adicional com capacidade para fazer uma ressuscitação completa deve estar disponível rapidamente, mesmo na ausência de fatores de risco específicos.
Porém, uma equipe de quatro ou mais membros pode ser necessária para uma ressuscitação complexa e, dependendo dos fatores de risco, pode ser apropriado que toda a equipe de ressuscitação esteja presente antes do nascimento.
Além disso, todo o material necessário para a reanimação deve ser devidamente preparado, testado e estar disponível em um local de fácil acesso antes do nascimento. Isso inclui equipamentos e itens para avaliação do paciente, controle de temperatura, aspiração das vias aéreas, ventilação e administração de medicamentos.
Por fim, o cuidado com a temperatura também constitui um passo importante durante o preparo para a assistência, sendo considerada adequada para a sala de parto a temperatura entre 23 e 24ºC.
Fatores de risco para a necessidade de reanimação neonatal
Existem diversos fatores de risco perinatais que aumentam a probabilidade de necessidade de reanimação. Alguns exemplos incluem:
- Ausência de pré-natal;
- Idade gestacional < 36 semanas ou ≥ 41 semanas;
- Gestação múltipla;
- Necessidade de fórceps, assistência a vácuo ou cesariana de emergência;
- Líquido manchado de mecônio;
- Distocia de ombro, culatra ou outra apresentação anormal;
- Certos padrões anormais de frequência cardíaca no feto;
- Sinais de infecção no bebê;
- Fatores de risco maternos (por exemplo, febre, infecção por estreptococos do grupo B não tratada ou tratada inadequadamente).
Clampeamento do cordão umbilical no recém-nascido
Após a completa extração do concepto do útero materno, realiza-se o clampeamento do cordão umbilical após determinado tempo, a depender de alguns parâmetros.
Caso o recém-nascido tenha idade gestacional maior ou igual a 34 semanas, comece a respirar ou chorar e apresente tônus muscular em flexão, considera-se sua vitalidade adequada, independentemente da aparência do líquido amniótico.
Portanto, nesses casos, recomenda-se realizar o clampeamento do cordão umbilical após, no mínimo, 60 segundos do nascimento. Durante esse intervalo, o RN pode ser colocado sobre o abdome ou tórax da mãe, garantindo cuidados para evitar a perda de temperatura corporal.
Por outro lado, nos casos em que o RN não inicia a respiração imediatamente após o nascimento, o clampeamento tardio do cordão pode atrasar o início das manobras de reanimação, especialmente a ventilação com pressão positiva.
Dessa forma, quando o RN não apresenta boa vitalidade ao nascer, sugere-se realizar uma estimulação tátil leve, na região do dorso, de forma delicada e no máximo duas vezes, para estimular a respiração antes de proceder ao clampeamento imediato do cordão.
Medidas iniciais
As medidas iniciais para todos os recém-nascidos incluem:
- Avaliação rápida (dentro de 60 segundos após o nascimento) da respiração, frequência cardíaca e cor da pele.
- Fornecimento de calor para manter a temperatura corporal entre 36,5 e 37,5°C.
- Posicionamento correto, assegurando uma via aérea pérvia.
- Secagem do corpo e segmento cefálico com compressas aquecidas.
Por sua vez, realiza-se a aspiração somente em lactentes que apresentam excesso de secreções nas vias aéreas.
Passo a passo da reanimação neonatal
Se, ao nascer, o RN não estiver respirando, chorando ou iniciando movimentos respiratórios regulares, ou se o tônus muscular estiver flácido, ele não demonstra boa vitalidade e deve ser imediatamente levado à mesa de reanimação, com início das ações iniciais de estabilização.
Essas ações iniciais envolvem a manutenção da temperatura corporal adequada e a garantia de vias aéreas pérvias, devendo ser realizadas em, no máximo, 30 segundos, seguidas pela avaliação da respiração e da frequência cardíaca do RN.
Manutenção da temperatura corporal
Recomenda-se que a temperatura axilar do RN seja mantida entre 36,5 e 37,5°C (normotermia).
Portanto, para manter o RN em normotermia, inicialmente é fundamental pré-aquecer a sala de parto com temperatura ambiente entre 23 e 25ºC. Além disso, o RN é levado à mesa de reanimação, envolto em campos aquecidos e posicionado sob uma fonte de calor, em decúbito dorsal. Em seguida, deve-se secar o corpo e a área da fontanela, descartar os campos úmidos e, havendo possibilidade, colocar uma touca.
Garantia da perviedade das vias aéreas
Posiciona-se o RN em decúbito dorsal, com a cabeça voltada para o profissional em saúde, com o pescoço estendido para garantir a perviedade das vias aéreas.
Deve-se evitar tanto a hiperextensão quanto a flexão excessiva do pescoço e, em alguns casos, pode ser necessário colocar um pequeno suporte sob os ombros para ajudar a posicionar corretamente a cabeça.
Por sua vez, não se recomenda de forma rotineira a aspiração da boca e das narinas, independentemente da aparência do líquido amniótico.
Avaliação da frequência cardíaca e da respiração
As decisões sobre estabilização e reanimação baseiam-se na avaliação simultânea da frequência cardíaca (FC) e da respiração. A saturação de oxigênio (SatO2), por sua vez, deve ser monitorada em RN que estão recebendo ventilação com pressão positiva (VPP).
Frequência cardíaca (FC)
A FC é o principal parâmetro para indicar diferentes manobras de reanimação. Portanto, a avaliação da FC de forma rápida, precisa e confiável é fundamental para tomar decisões na sala de parto.
Os principais métodos para avaliar o FC nos primeiros minutos de vida incluem a palpação do cordão umbilical, a ausculta do precórdio com estetoscópio, a detecção do pulso por oximetria e a monitorização da atividade elétrica do coração por meio do monitor cardíaco, sendo a detecção pelo monitor cardíaco a mais acurada.
Considera-se adequada uma FC ≥100 bpm nos primeiros minutos após o nascimento, enquanto a bradicardia é definida como uma FC <100 bpm.
Respiração
A avaliação da respiração, por sua vez, deve ser realizada observando a expansão do tórax ou a presença de choro. Considera-se a respiração adequada quando os movimentos são regulares e suficientes para manter a frequência cardíaca acima de 100 bpm.
Caso o paciente apresente apneia, movimentos respiratórios irregulares ou um padrão de suspiros profundos seguidos por apneias (gasping), classifica-se a respiração como inadequada.
Saturação de oxigênio (SatO2)
Por fim, a oximetria de pulso para acompanhamento da saturação de oxigênio desempenha um papel importante no apoio à tomada de decisões sobre o manejo ventilatório na sala de parto.
Condutas na reanimação neonatal
Após avaliação da FC e respiração, realiza-se a reanimação neonatal conforme necessidade.
Para RN com FC ≥ 100 batimentos por minuto que apresentam desconforto respiratório, respiração difícil e/ou cianose persistente, recomenda-se oxigênio suplementar e/ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).
Por outro lado, para RN com FC entre 60 e 100 batimentos por minuto que apresentam apneia, respiração ofegante ou respiração ineficaz, indica-se a ventilação com pressão positiva (VPP) com máscara. A VPP é o procedimento mais eficaz durante a reanimação do RN, devendo ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida após os primeiros cuidados.
Por fim, se a FC for menor que 60 batimentos por minuto, recomenda-se iniciar a massagem cardíaca.
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Sugestão de leitura complementar
Referências
- FERNANDES, C. J. Neonatal resuscitation in the delivery room. UpToDate, 2024.
- ALMEIDA, M. F. B.; GUINSBURG, R.; Coordenadores Estaduais e Grupo Executivo PRN-SBP; Conselho Científico Departamento Neonatologia SBP. Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2022.
