Menopausa é definida como um ponto determinado no tempo após 1 ano de amenorreia, ou seja, após 1 ano do último período menstrual da mulher. É uma data em específico. A transição menopausal consiste no período entre o início da irregularidade menstrual e a última menstruação, precedendo a menopausa. Após essa transição, inicia-se a pós-menopausa. Outros termos mais antigos e ainda muito utilizados não foram incluídos na última classificação. São eles: o “climatério”, que compreende o período entre a fase reprodutiva (menacme) e a fase não reprodutiva; e a “perimenopausa”, período entre o início da transição menopausal e a menopausa.
A classificação dos estágios reprodutivos da vida da mulher foi definida
em 2001 e revisada em 2011 pelo “Stages of Reproductive Aging
Workshop: STRAW + 10”, constituída por 10 categorias. Termos antigos
como “perimenopausa” e “climatério” foram deixados de lado e uma
nova terminologia foi definida.
Epidemiologia
Não é novidade que a população mundial está envelhecendo. Segundo os dados mais recentes do IBGE, que são de 2019, a expectativa de vida da população no Brasil está em 76,6 anos – 3 meses a mais do que o ano anterior. Entre 2018 e 2019, a expectativa de vida dos homens passou de 72,8 para 73,1 anos e a das mulheres foi de 79,9 para 80,1 anos.
Com relação à menopausa, uma metanálise de 2014 que incluiu dados de todos os continentes encontrou uma média de idade geral de menopausa de 48,78 anos, com variações entre 46 e 52 anos. Um estudo populacional semelhante de 2015 realizado no sudeste do Brasil descreveu que a média de idade de ocorrência da menopausa foi de 46,5 ± 5,8 anos. Somando-se a esses dados, sabe-se que 80% das mulheres pós-menopáusicas descrevem ao menos 1 sintoma menopausal, sendo os vasomotores os mais frequentes.
Diagnóstico menopausa
O diagnóstico da menopausa é clínico, através da presença de amenorreia com quadro clínico sugestivo. Não há necessidade de exames laboratoriais como dosagens hormonais. Para efeito de aprendizado, valores de FSH superiores a 40 mUI/mL e estradiol (E2) menores do que 20 pg/mL são muito característicos do período pósmenopáusico.
Estágios do período não reprodutivo feminino
Transição menopausal
A transição menopausal é caracterizada por irregularidade menstrual e ovulação inconstante, sendo classificada em inicial e tardia. No início, a menstruação ainda ocorre de forma regular, porém os ciclos tendem a ficar mais curtos com níveis elevados de FSH e normais de estradiol.
Os níveis elevados de FSH não são atribuídos a redução do estradiol, mas sim a queda gradual da inibina B secundária a redução do número de folículos. A inibina B, produzida nas células da granulosa, tem o papel de estimular o feedback negativo sobre a hipófise – com sua redução, essa resposta é desativada e eleva-se a produção de FSH. O resultado é o aumento de estradiol sérico durante a primeira fase do ciclo menstrual (fase folicular).
Em uma fase mais tardia da transição menopausal, o FSH permanece elevado, porém com redução significativa dos níveis de estradiol, resultado do esgotamento folicular que não é mais capaz de responder aos altos níveis de FSH. Níveis baixos constantes de estradiol não estimulam o pico de LH, gerando ciclos anovulatórios. Contudo, devido a oscilação hormonal frequente desse período, ciclos anovulatórios se intercalam com ciclos ovulatórios e a gravidez ainda pode acontecer, caso a mulher não esteja fazendo uso de método contraceptivo.
Não havendo ovulação, não há corpo lúteo e, portanto, não há produção
de progesterona, certo? Com níveis baixos de estradiol e progesterona, o
endométrio não é estimulado e a mulher entra em amenorreia.
Essa fase pode durar entre 4 e 7 anos, com idade média de início aos 47
anos. A transição da menopausal final se inicia após a ausência de 2 ou
mais ciclos menstruais. Em sequência, após um período de 12 meses de
amenorreia, determinamos no tempo o marco da menopausa.
Menopausa normal, tardia e precoce
A menopausa pode ocorrer a qualquer momento após os 40 anos de idade. Fatores comportamentais, genéticos, étnicos, regionais e ambientais são potenciais influenciadores do momento exato da menopausa em cada mulher. Quando ela ocorre antes dos 40 anos, é denominada menopausa precoce, podendo ocorrer de forma iatrogênica ou por Insuficiência Ovariana Precoce. Por outro lado, quando o último ciclo menstrual ocorre após os 55 anos, é denominado menopausa tardia.
Pós-menopausa
Com a redução acentuada de estradiol devido ao esgotamento dos folículos ovarianos, ocorre um aumento expressivo das gonadotrofinas. Nos primeiros anos da pós-menopausa, os níveis de FSH e LH permanecem elevados, porém sem resposta ovariana, há uma redução gradual com o envelhecimento. Já com relação a progesterona, os níveis são indetectáveis, uma vez que não há mais ovulação e formação de corpo lúteo para sua produção.
Outro hormônio também importante dessa fase é o AMH (hormônio antimulleriano), uma glicoproteína produzida nas células da granulosa dos folículos. Através dele, podemos prever não só a reserva mas também o envelhecimento ovariano. A queda dos níveis do AMH se inicia na transição menopausal, atingindo os níveis indetectáveis na pósmenopausa.
Além disso, a depleção dos folículos ovarianos gera um aumento relativo do volume de estroma ovariano – porção do ovário responsável pela produção de testosterona e androstenediona – os quais são necessários para a produção de estrogênio (estrona) através da aromatização periférica.
