Os problemas de saúde que exigem intervenção cirúrgica em uma paciente gestante representam um grande desafio terapêutico, tendo em vista a potencial demora no diagnóstico e as adequações técnicas exigidas no tratamento. Esse atraso diagnóstico está altamente relacionado com a similaridade entre achados típicos de gravidez e achados de quadros patológicos como náuseas, vômitos, dor abdominal e leucocitose.
Os procedimentos cirúrgicos, se feitos dentro das indicações adequadas, seguindo cuidados de suporte e anestesia e adaptando o método da intervenção à anatomia gravídica, apresentam resultados positivos. Contudo, existe o risco de trabalho de parto prematuro e morte fetal, além das complicações próprias da cirurgia, como perfurações gastrointestinais.
Epidemiologia
As principais cirurgias não obstétricas em gestantes envolvem distúrbios e emergências abdominais, podendo haver um retardo no diagnóstico devido à associação de todos os sintomas abdominais à gravidez. O principal acometimento abdominal que exige abordagem cirúrgica é a apendicite, seguida de colecistite, obstrução intestinal e torção de cistos ovarianos.
Estima-se que cerca de 2% das gestações exigem algum procedimento cirúrgico. Nos Estados Unidos, a média de cirurgias não obstétricas em mulheres grávidas é de 75.000 por ano.
Alterações fisiológicas e planejamento cirúrgico
A sedação e o procedimento cirúrgico devem considerar variantes fisiológicas próprias da gestação e também as modificações da própria patologia em questão. Algumas modificações gravídicas a serem conhecidas são:
Alterações respiratórias:
- Aumento da ventilação alveolar;
- Aumento do consumo de O2;
- Aumento da pressão intra-abdominal;
- Diminuição da capacidade residual e da expansibilidade do diafragma.
Alterações hematológicas/cardiovasculares:
- Aumento do volume sanguíneo (mais células vermelhas e células brancas);
- Aumento do débito cardíaco;
- Aumento da estase venosa;
- Aumento dos fatores pró-coagulantes;
- Aumento da frequência cardíaca;
- Aumento da pressão venosa femoral (maior risco de trombose venosa).
Alterações gastrointestinais:
- Aumento do volume gástrico e da acidez gástrica;
- Maior tempo de esvaziamento gástrico;
- Deslocamento de vísceras devido ao aumento do volume uterino;
- Diminuição do tônus da musculatura lisa;
- Aumento do refluxo, estase biliar e colecistite;
- Hiperêmese gravídica.
Planejamento cirúrgico e técnicas
As técnicas cirúrgicas devem afeiçoar as particularidades anatômicas da paciente gestante para otimizar o procedimento, reduzindo os riscos trans e pós-operatórios. Por exemplo: nas videocirurgias é preciso modificar as posições dos trocateres conforme a apresentação do feto e o volume uterino. Também, sabe-se que há uma maior taxa de distribuição peridural de anestésico em gestantes (além de outras alterações farmacodinâmicas), exigindo ajuste de doses e monitorização mais atenta. A seguir, alguns dos principais cuidados que devem ser adotados em uma paciente gestante cirúrgica:
- Monitorar BCF e atividades fetais de forma constante;
- Profilaxia de TVP;
- Manter normoventilação;
- Vigiar glicemia materna;
- Controle hemodinâmico não invasivo;
- Minimizar estresse anestésico-cirúrgico;
- Ajuste de doses dos fármacos;
- Evitar o uso de agentes teratogênicos;
- Evitar drogas de ação uterotônicas (cetamina e a meperidina);
- Realizar hemoglobina seriada em cirurgias de grande porte ou sangramentos;
- Se possível, manter paciente em decúbito dorsal com rotação de 30° à esquerda para evitar queda do retorno venoso.
Os procedimentos por videolaparoscopia apresentam benefícios em comparação a técnicas abertas, como menor tempo de hospitalização, mínimo trauma cirúrgico, retorno precoce do peristaltismo intestinal e recuperação mais tranquila. Há menor probabilidade de hipoventilação materna e sofrimento fetal, além de reduzir o risco de abortos espontâneos ou indução de partos prematuros. Idealmente, o melhor período para cirurgias videolaparoscópicas é no 2º trimestre de gestação, visto que no 1º há maior risco de teratogenicidade, e no 3º há pouco espaço para induzir um pneumoperitônio adequado.
Contudo, alguns especialistas recomendam cautela ao indicar a técnica por vídeo, justificando que ainda não existem estudos definitivos quanto aos possíveis efeitos e riscos a longo prazo ofertados pelo CO2 do procedimento ao feto. Outros médicos contraindicam tal abordagem no terceiro trimestre pela posição ocupada pelo fundo uterino, dificultando a manipulação e reduzindo a área de superfície cirúrgica.
Principais complicações
Uma vez que o diagnóstico é dificultado na gravidez, as intervenções cirúrgicas no geral são tardias, aumentando de morbimortalidade tanto para a mãe quanto para o feto. As perfurações perioperatórias, por exemplo, têm ocorrência duas a três vezes maior em pacientes gestantes, sendo mais frequente no terceiro trimestre. Também, as acomodações das vísceras podem interferir no prognóstico: o deslocamento do ceco, que em condições normais serviria de barreira física contra o processo inflamatório da apendicite, está relacionado com a maior incidência de rotura apendicular e peritonite difusa em apendicectomias em mulheres grávidas.
Ainda, o manejo cirúrgico de gestantes deve ter um cuidado adicional com a teratogenicidade. Este é o processo de formação de anomalias congênitas em que algum fator externo (especialmente medicamentos) interfere na organogênese, período entre o 15° dia ao final da oitava semana de gestação, originando as malformações fetais. Deve-se evitar qualquer exposição da paciente a essas substâncias, priorizando o uso de fármacos comprovadamente seguros e que não atravessam a barreira placentária.
Conclusão
As cirurgias abdomino-pélvicas não obstétricas em gestantes devem ter um manejo cauteloso, balanceando os benefícios da operação e os possíveis riscos materno-fetais, adotando a terapêutica que melhor preserve a segurança da mãe e assegure a viabilidade fetal. Esses contrapontos devem ser discutidos abertamente com a paciente para uma decisão consentida, porém situações de urgência cirúrgica não devem ser postergadas. Já os procedimentos não fundamentais podem ser programados para o período pós-parto.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
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Leite GKC et al. Miomectomia em gestação de segundo trimestre: relato de caso Rev Bras Ginecol Obstet. 2010; 32(4):198-201
Kammerer, W.S.: Nonobstetric surgery during pregnancy. Med. Clin. North Am. 63:1157,1979
