Ceratocone: tudo o que você precisa saber para sua prática durante o internato!
O ceratocone é uma doença ocular degenerativa caracterizada pela alteração progressiva da forma e da espessura da córnea, resultando em uma protuberância em forma de cone. Essa distrofia corneana, de origem não inflamatória, afeta a estrutura do estroma corneano, levando à perda da regularidade corneana, astigmatismo irregular e, consequentemente, à deterioração da acuidade visual.
Dessa forma, a condição, geralmente bilateral, tem início na adolescência ou no início da vida adulta e pode evoluir de forma variável, de estável a progressiva, influenciando diretamente a qualidade de vida dos pacientes afetados.
Etiopatogenia
Embora a etiologia do ceratocone não esteja completamente elucidada, sabe-se que ele está associado a fatores genéticos e ambientais. Estudos apontam uma relação significativa com condições hereditárias, visto que cerca de 10% dos pacientes apresentam história familiar de ceratocone. Alterações genéticas em genes relacionados à síntese e organização do colágeno, como o VSX1, têm sido implicadas.
Além disso, fatores ambientais como o ato de coçar os olhos de maneira crônica (associado a alergias oculares e conjuntivite vernal), uso de lentes de contato rígidas e exposição a luz ultravioleta são frequentemente correlacionados ao agravamento da condição. O trauma mecânico repetido parece induzir a liberação de citocinas e metaloproteinases, que degradam o colágeno corneano, alterando sua arquitetura.
Fisiopatologia do ceratocone
A principal alteração no ceratocone é o afinamento e a protrusão da córnea. A córnea, que normalmente tem um formato esférico, assume uma forma cônica devido à fragilidade do estroma corneano. Esse afinamento resulta em uma distorção da curvatura da córnea, levando a um astigmatismo irregular e, por conseguinte, a uma redução da visão.
Microscopicamente, as alterações no colágeno corneano, como a desorganização das lâminas estromais e o acúmulo de metaloproteinases, são evidentes. Assim, com o tempo, essas alterações contribuem para o afinamento progressivo e a perda da biomecânica da córnea.
Manifestações clínicas do ceratocone
O ceratocone se manifesta inicialmente com sintomas visuais inespecíficos, como visão embaçada e distorcida, que assim progridem à medida que a curvatura da córnea se torna mais irregular. Os sintomas mais frequentes incluem:
Astigmatismo irregular
Devido à alteração na superfície corneana, a luz que entra no olho é refratada de maneira desigual, causando visão distorcida.
Esse astigmatismo não pode ser corrigido adequadamente com óculos convencionais, e os pacientes geralmente relatam a necessidade de mudar suas prescrições frequentemente.
Miopia progressiva
O afinamento corneano e a protrusão levam a um aumento no comprimento axial do olho, resultando em miopia que progride ao longo do tempo.
Diplopia monocular
Pacientes com ceratocone podem relatar visão dupla em um único olho, mesmo sem oclusão do outro, devido à irregularidade da superfície corneana.
Halos e glare
A distorção da superfície ocular pode causar dispersão da luz, resultando em halos ao redor de luzes e sensibilidade ao brilho, especialmente em ambientes noturnos.
Astenopia
O esforço visual devido à baixa acuidade visual e à necessidade constante de refração pode resultar em desconforto ocular, dores de cabeça e fadiga visual.
Esses sintomas geralmente pioram com o tempo, embora a progressão da doença varie entre os indivíduos. Em estágios mais avançados, pode ocorrer hidropsia corneana aguda, uma complicação rara causada pela ruptura de Descemet, a membrana mais interna da córnea, permitindo a entrada de humor aquoso no estroma corneano, o que causa edema súbito, dor bem como perda visual severa.
Diagnóstico
O diagnóstico do ceratocone é realizado com base no histórico clínico, exame físico e em exames complementares que avaliam a morfologia corneana.
Ceratoscopia (topografia corneana)
É o exame de escolha para o diagnóstico de ceratocone, permitindo a detecção precoce de irregularidades na curvatura da córnea. Dessa forma, o padrão clássico é a presença de um “cone” de curvatura acentuada, geralmente na região inferior da córnea.
Tomografia de coerência óptica de segmento anterior (OCT)
A OCT do segmento anterior fornece imagens em alta resolução da córnea, possibilitando a avaliação da espessura corneana e a detecção precoce de afinamento localizado, mesmo antes que as alterações sejam visíveis na topografia corneana.
Paquimetria corneana
Esse exame mede a espessura da córnea. Pacientes com ceratocone apresentam afinamento progressivo, especialmente na porção inferior da córnea. Assim, a paquimetria é útil tanto para o diagnóstico quanto para o acompanhamento da progressão da doença.
Biomicroscopia com lâmpada de fenda
No exame biomicroscópico, podem ser observados sinais típicos do ceratocone, como os anéis de Fleischer (depósitos de ferro na camada de Bowman) bem como estrias de Vogt (pregas no estroma devido ao afinamento corneano).
Classificação do ceratocone
O ceratocone pode ser classificado em estágios, de acordo com a gravidade da ectasia e o afinamento da córnea, sendo eles:
- Estágio 1 (leve): caracterizado por um astigmatismo regular, sem sinais biomicroscópicos evidentes e alterações sutis na topografia
- Estágio 2 (moderado): presença de astigmatismo irregular e afinamento corneano moderado, visível na topografia corneana
- Estágio 3 (avançado): astigmatismo irregular acentuado, com afinamento corneano significativo. Anéis de Fleischer e estrias de Vogt podem ser visíveis
- Estágio 4 (grave): afinamento extremo da córnea, com hidropsia corneana aguda em alguns casos.
Abordagem terapêutica
O tratamento do ceratocone depende do estágio da doença e do grau de comprometimento visual.
Óculos e lentes de contato
Nos estágios iniciais, óculos ou lentes de contato gelatinosas podem corrigir o astigmatismo irregular. Entretanto, à medida que a condição progride, lentes de contato rígidas permeáveis a gás (RGP) tornam-se necessárias para fornecer uma superfície corneana mais regular e melhorar a acuidade visual.
Cross-linking corneano
Esse tratamento visa estabilizar a progressão do ceratocone por meio da indução de ligações covalentes entre as fibras de colágeno corneano, aumentando a rigidez da córnea. Dessa forma, o cross-linking tem mostrado ser eficaz na redução da taxa de progressão da doença, especialmente em estágios iniciais e moderados.
Anéis intracorneanos
Implantes de anéis intracorneanos podem ser utilizados para regularizar a curvatura corneana, melhorando a acuidade visual bem como permitindo o uso de lentes de contato. Assim, esse procedimento é mais indicado em pacientes que não se beneficiam mais do uso de lentes de contato rígidas.
Transplante de córnea (ceroplastia penetrante ou lamelar)
Nos casos mais avançados, quando há afinamento extremo e cicatrizes corneanas, o transplante de córnea pode ser necessário. A ceroplastia lamelar preserva mais tecido corneano saudável, enquanto a ceroplastia penetrante envolve a substituição de toda a espessura corneana.
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Referências bibliográficas
- Gomes, J. A. P., et al. “Ceratoconus Diagnosis and Treatment.” American Journal of Ophthalmology, vol. 134, no. 5, 2020, pp. 993-1002.
- Rabinowitz, Y. S. “Keratoconus.” Survey of Ophthalmology, vol. 42, no. 4, 2021, pp. 297-319.
- O’Brart, D. P. S., et al. “Corneal Collagen Cross-linking to Treat Keratoconus: A Systematic Review and Meta-analysis.” Ophthalmology, vol. 120, no. 11, 2022, pp. 2159-2168.
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