HISTÓRIA CLÍNICA
54 anos, masculino, procedente de cidade de grande porte, pedreiro, viúvo. Paciente vem à consulta com queixa de dispneia progressiva há 1 ano, no momento aos pequenos esforços, acompanhado de tosse com secreção esbranquiçada e halitose. Nega febre, hemoptise e refere emagrecimento de 9Kg em 7 meses (13,6%), caracterizando síndrome consuptiva. Já diagnosticado com hiperplasia prostática benigna em uso de Doxazosina à noite. Ex-tabagista há 3 meses (120 anos-maço), etilista social. Nega diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, asma, arritmia, cirurgia prévia. Nega historia familiar de câncer.
EXAME FÍSICO
Orientado em tempo e espaço, bom estado geral, afebril, acianotico, anictérico, hidratado, corado.
FC: 88 bpm; FR: 16 rpm; Altura: 162 cm; PA: 130x80mmHg; Peso: 49kg; IMC: 18,7.
Não apresenta alteração em olhos, nariz, orelhas, cavidade oral. Ausência de adenomegalias cervicais.
Nível de consciência preservado. Pares cranianos sem alterações. Sem déficits focais.
Tórax de formato habitual sem lesões cutâneas. Expansibilidade preservada. Percussão em base pulmonar direita submaciça com redução do murmúrio vesicular nesta topografia.
Bulhas rítmicas, normofonéticas em 2 tempos sem sopros.
Plano, ausência de cicatrizes, abaulamentos, retrações. Normotenso e ruídos hidroaéreos presentes. Percussão sem alteração e palpação não evidencia quadro álgico ou visceromegalias.
Ausência de edemas, cianose e baqueteamento digital.
Articulações apendiculares sem alterações.
EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia (RX) de Tórax: Massa de contornos espiculados, localizada em lobo inferior do pulmão direito.
PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual provável diagnóstico?
2. Quais são os fatores de risco?
3. Como se estadia essa doença?
4. Quais outros exames complementares são necessários?
5. Como planejar o tratamento?
DISCUSSÃO
O paciente possui neoplasia de pulmão. Esta é uma das principais causas de morte no mundo e, segundo o INCA, a estimativa de novos casos em 2014 foi de 16,79 a cada 100 mil homens e 10,72 a cada 100 mil mulheres.1 O risco para o desenvolvimento de câncer de pulmão ocorre devido a uma interação entre a susceptibilidade individual e o agente etiológico. O tabaco é o agente principal da gênese tumoral, pois induz a um acumulo de anormalidades genéticas e epigenéticas que levam a lesões invasivas e pré-invasivas, aumentando de 20-30 vezes as chances em relação ao não fumante. Mas, apesar deste ser o maior causador, outros agentes como asbesto, dieta e poluição também estão presentes na formação tumoral.2 São classificados, principalmente, como pequenas células e não pequenas células. Dentre as não pequenas células estão os adenocarcinomas, de células escamosas e de grandes células. Comumente são detectados em estágios avançados, pois a sintomatologia em estágios iniciais dificilmente ocorre. É altamente letal sendo sua razão de mortalidade/incidência, aproximadamente, 0,86.1 Os sintomas mais comuns são tosse, dispneia, hemoptise e dor torácica e os locais mais frequentes para acometimento metastático à distância são, o sistema nervoso central, fígado, ossos e adrenais. O diagnóstico definitivo ocorre após a biópsia que pode ser feita pela broncoscopia ou punção transcutânea guiada por TC. A broncoscopia é o exame mais utilizado, pela maior segurança, avaliação de cordas vocais, carina principal e a extensão de brônquio normal até o inicio do acometimento neoplásico que auxiliará no estadiamento e programação cirúrgica.2 O laudo da biópsia do paciente descreveu um adenocarcinoma invasivo acinar mucossecretor. Este subtipo de adenocarcinoma representa 70% dos tumores ressecados e consiste de diferentes tipos histológicos complexos e heterogêneos. São tipicamente sólidos ou em sua maioria sólida e frequentemente apresentam aerobroncogramas.3 O anatomopatológico tem grande importância, pois além de concluir o diagnóstico também é utilizado para escolha do melhor tratamento e do prognóstico do paciente. Outros exames complementares são necessários após a confirmação. A TC de abdome, a ressonância magnética do encéfalo e a cintilografia óssea e/ou PET-CT.2 Estes são importantes para realizar o estadiamento, que determinará a extensão anatômica do câncer através do sistema TNM. Esta classificação baseia-se em:
Câncer Oculto (TX, N0, M0) – As células cancerosas são vistas em uma amostra de catarro ou outros fluidos pulmonares. mas o câncer não é detectado em outros exames, de modo que sua localização não pode ser determinada.
A estratégia terapêutica varia de acordo com o grau de estadiamento e pode ser preconizado desde as ressecções cirúrgicas dos segmentos, lóbulos, pulmão e/ ou linfonodos associados ou não a quimioterapias neoadjuvantes ou adjuvantes. Este paciente apresenta-se em T3N0M0 estádio grupo IIB e para o caso a cirurgia é o primeiro recurso, sendo realizada a lobectomia inferior do pulmão direito associada a quimioterapia adjuvante. Pacientes tabagistas de grande carga tabagica deve-se inclusive considerar o rastreamento do câncer de pulmão assintomático por tomografia computadorizada.5
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS
OBJETIVOS DE APRENDIZADOS
• Semiologia pulmonar; • Epidemiologia do câncer pulmonar; • Orientar o paciente assiduamente para cessar o tabagismo; • Sintomatologia tardia, sendo necessário diagnóstico precoce; • Exames complementares que auxiliam na suspeita e no diagnóstico; • Estadiamento da neoplasia pulmonar; • Diagnósticos diferenciais para pesquisa;
PONTOS IMPORTANTES
• A presença de queixa de dispneia, tosse e síndrome consumptiva associada ao tabagismo de longa data sugere neoplasia de pulmão; • O diagnóstico e o encaminhamento para o especialista devem ocorrer em curto período de tempo com objetivo de melhor prognóstico; • Apesar da ausência de consenso sobre o assunto, deve-se considerar rastreamento para câncer de pulmão por TC tórax em pacientes com alta carga tabágica; • Pacientes portadores de DPOC que apresentem baqueteamento digital devem ser investigados para neoplasia, e não ter a alteração justificada pela pneumopatia de base.
