História clínica
LSPG, sexo feminino, 15 anos, melanoderma, previamente hígida, iniciou quadro álgico súbito de forte intensidade em face posterior da mandíbula, relatado como “dor no siso”. Ao buscar orientação odontológica, foi prescrito tratamento com Ibuprofeno. Todavia, a terapêutica utilizada não surtiu efeito e o quadro evoluiu com enantema, ardência na língua, febre não termometrada, adinamia, disfagia e síncope. Dessa forma, a paciente buscou auxílio médico, ficando em observação e sendo posteriormente liberada com prescrição de tratamento ambulatorial com amoxicilina e manutenção do ibuprofeno. O quadro apresentou piora progressiva do eritema associado ao surgimento de lesões vesiculares que, em seguida, exulceraram e apresentaram extravasamento de conteúdo piossanguinolento.
Fala e se alimenta com muita dificuldade e, por isso, foi necessária a introdução de uma sonda nasogástrica após admissão hospitalar.
Exame físico
Sinais vitais: FC: 93 bpm; FR: 14 irpm; PA: 120 x 80 mmHg; Temperatura: 37°C; Peso: 57 kg.
Geral: adolescente em regular estado geral, corada, hidratada, acianótica e anictérica, eupnéica, apirética e sem agitação psicomotora. Fácies álgica e bom estado nutricional. Cooperativa e orientada no tempo e espaço. Postura atípica. Enchimento capilar satisfatório.
Pulmonar: tórax atípico, eupneico, sem esforço respiratório e com expansibilidade preservada bilateralmente. Frêmito toracovocal uniformemente palpável bilateralmente. Som claro pulmonar à percussão. Murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios.
Cardíaco: precórdio normodinâmico. Ictus impalpável. Ritmo cardíaco regular em dois tempos com bulhas normofonéticas. Ausência de sopros, atritos, estalidos e turgência jugular. Pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e com boa amplitude.
Abdome: abdome plano, simétrico e cicatriz umbilical em linha mediana, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral, herniações ou abaulamentos. Pulsação de aorta abdominal visível. Peristalse presente e normal nos quatro quadrantes e ausência de sopros abdominais. Espaço de traube livre. Ausência de macicez em flancos. Fígado e baço impalpáveis. Abdome sem resistência e indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de massas palpáveis. Ausência de visceromegalias.
Pele e anexos: ausência de manchas, lesões cutâneas, cicatrizes ou nodulações.
Cabeça e pescoço: crânio normocéfalo. Ausência de movimentos involuntários. Ausência de retrações ou abaulamentos no couro cabeludo. Pupilas isocóricas com reflexo pupilar direto e consensual normais. Mobilidade ocular e reflexos fotomotores preservados. Cabelos e sobrancelhas com implantação normal. Face simétrica com mímica preservada. Implantação de olhos, nariz e orelhas normais. Ausência de alterações em globo ocular. Pavilhão auricular e conduto auditivo externo sem lesões ou secreções. Narinas e vestíbulo nasal sem lesões. Pescoço com mobilidade ativa e passiva normais. Ausência de linfadenomegalias. Tireóide de tamanho normal, sem alterações. Ausência de sopros carotídeos. Lábios superiores e inferiores de coloração escura, com vesículas e crostas. Mucosa oral, gengiva e mucosa oral avermelhadas, com sinais flogísticos, vesículas e ulcerações.
Neurológico: ausência de déficits cognitivos. Marcha atípica. Estática sem anormalidades. Força muscular preservada. Tônus preservado sem alterações, avaliadas com manobras de extensão, flexão e rolamento. Ausência de miofasciculações. Reflexos profundos e superficiais presentes sem alterações. Babinski ausente. Sensibilidade térmica, dolorosa, tátil, vibratória e proprioceptiva presentes. Exame dos pares cranianos sem alterações. Ausência de sinais de irritação meníngea.
Membros: sem edema, lesões de pele e sinais de insuficiência venosa ou arterial. Pulsos periféricos palpáveis simétricos e amplos. Panturrilhas livres.
Exames complementares
Hemograma evidenciou aumento de segmentados e plaquetopenia. Além disso, houve elevação de Proteína C Reativa.
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
1. De acordo com o caso clínico, qual a hipótese diagnóstica?
2. Qual a relação entre infecção secundária e exacerbação dos sintomas?
3. De que forma se dá o diagnóstico?
4. Qual a conduta adequada?
5. Quais os possíveis diagnósticos diferenciais?
Discussão
A infecção primária causada pelo herpes-vírus simples (HSV) tem como manifestação comum a gengivoestomatite herpética (GEH)8 , a virose que mais comumente acomete a cavidade bucal.9 O HSV não possui predominância sazonal, então os pacientes podem ser infectados durante todo o ano.10
Essa condição é comum em crianças de até cinco anos de idade, mas tem sido vista também em adolescentes e adultos jovens, como no caso descrito.11 Raramente é encontrada em idosos e menores de 6 meses, porque os recém-nascidos contêm um índice elevado de anticorpos maternos.9 A grande incidência infantil está relacionada ao contato precoce das crianças com o HSV por meio de saliva, copos, talheres e instrumentos contaminados com o herpes-vírus, principalmente aqueles utilizados em consultas odontológicas.11 A exposição prévia ao HSV tende a ser mais precoce quando o indivíduo tem um menor poder socioeconômico e vive em país subdesenvolvido.4
Ainda que o HSV-1 esteja presente em 90% dos quadros clínicos por ter um padrão de acometimento extragenital, o HSV-2, de padrão perigenital, também tem sido encontrado nos pacientes acometidos pela infecção e está relacionado ao contato orogenital.4,5 A maioria dos pacientes primariamente sensibilizados pelo herpes-vírus é assintomática, e apenas 12% tem uma apresentação de sintomas relacionados aos da gengivoestomatite herpética.4
O aparecimento súbito dos sintomas que compõem o quadro clínico é antecedido por um período de incubação que pode durar de 3 a 7 dias.9 Logo depois, o paciente passa por uma fase prodrômica, constituída por sintomas gerais como febre, queda do estado geral, irritabilidade, mialgia, cefaleia, anorexia e linfadenopatia, fato observado na paciente em questão. O pródromo é seguido pela clínica sintomática, determinante para a avaliação da hipótese diagnóstica.5 Os pacientes costumam apresentar gengiva edemaciada, sangrante, avermelhada e dolorida à palpação, com presença de vesículas claras e rodeadas de eritema, distribuídas também em língua, palato e parte interior dos lábios. Quando as vesículas são rompidas, úlceras extremamente dolorosas são formadas, com fundo amarelado, raso e também composto por eritema e edema.9 A dor e a dificuldade de alimentação são fatores desencadeantes para a sialorréia e a halitose exacerbada.11 Com a evolução do quadro, a doença pode passar a acometer as narinas e as regiões perioral e perinasal. Crostas e escaras são formadas, podendo tomar aspecto enegrecido que, com uma duração total de aproximadamente 7 a 16 dias, desaparece sem produção de cicatriz.9
De uma forma geral, os pacientes não precisarão de internação hospitalar, exceto aqueles que, por desconforto desencadeado pelas lesões orais, apresentem recusa alimentar e hídrica. Esses devem ser monitorados quanto ao risco de desidratação e têm grande chance de serem internados e realizarem tratamento hospitalar.11 No caso da paciente apresentada, foi necessária a determinação de dieta enteral e reposição hídrica de soro EV, já que a desidratação é a complicação mais comum apresentada pelos pacientes.10
A infecção secundária bacteriana é causa de um pior curso evolutivo da doença e costuma ser desencadeada por patógenos da própria flora do indivíduo.11 O Streptococcus pyogenes é um dos agentes mais encontrados e justifica a possibilidade de uso de antibióticos na conduta terapêutica da gengivoestomatite, como foi feito no caso clínico em questão.10
Complicações do quadro podem ser observadas na Tabela 2. Essas evoluções são mais típicas em pacientes imunodeprimidos e crianças com dermatite atópica.10 (Tabela 3)
Por mais que a maioria dos pacientes apresente prognóstico positivo e retorno à normalidade, a subestimação dos efeitos da gengivoestomatite sobre o enfermo pode levar a sequelas debilitadoras. A prevenção das complicações deve ser feita por meio do diagnóstico precoce da doença, dos cuidados corretos de higiene do paciente acometido, do tratamento sintomatológico e nutricional e da definição de terapêutica correta e eficaz para aqueles com maior risco de evolução negativa.11
A infecção pelo HSV possui caráter extremamente contagioso e conhecidamente recidivante.3 O HSV ganha acesso ao organismo por meio de interrupções e lesões que acometem a integridade da pele e da mucosa e tornam o indivíduo suscetível à manifestação sintomática da infecção.4
Uma habilidade única do herpes- -vírus é a sua capacidade de permanecer latente nas células ganglionares e apresentar neurotropismo.4 Durante o curso da doença, o HSV entra em contato com os neurônios sensitivos periféricos e, por meio dos axônios, chega ao gânglio trigeminal, onde fica em latência até o hospedeiro apresentar fatores desencadeantes da manifestação do HSV, tais como estresse, trauma.
O diagnóstico da Gengivoestomatite Herpética é feito, principalmente, por meio da clínica do paciente, por isso a anamnese e o exame físico devem ser muito bem explorados, assim como os diagnósticos diferenciais devem ser considerados. A característica súbita e geralmente autolimitada da infecção herpética gera uma situação em que, muitas vezes, os resultados laboratoriais das reações de alteração da polimerase ou da imunofluorescência, apesar de auxiliarem nas infecções primárias, são concluídos apenas após a resolução clínica do caso. A pesquisa de títulos virais, anticorpos e tipo do HSV, além de despender altos custos ao sistema de saúde, não sobrepõe os sinais e sintomas demonstrados pelo enfermo.11 A avaliação da proteína C reativa, apesar de auxiliar em muitos casos na diferenciação entre infecção bacteriana ou viral, não é muito útil na gengivoestomatite, pois crianças hospitalizadas, como demonstrado em estudo clínico, podem obter altos níveis de PCR sem a presença de infecção bacteriana.7
Para o cuidado dos pacientes com gengivoestomatite herpética10:
• Preocupa-se, principalmente, com o risco comum de desidratação. Por isso é recomendada a ingestão oral de líquidos, a hidratação endovenosa ou o uso de sonda nasogástrica.
• O quadro doloroso e febril deve ser tratado com o uso de analgésicos e antitérmicos.
• Cremes de barreira, como manteiga de cacau, podem ser utilizados nos lábios.
• Amoxicilina é usada de 7 a 10 dias em pacientes com infecção bacteriana secundária.
• O uso tópico de antivirais não é comum.
• O Aciclovir oral, na dose de 15 mg/ Kg, de 5 a 7 dias, 5 vezes ao dia, com dose máxima de 200 mg/dose, é indicado apenas para crianças com sintomatologia de duração menor que 96h e ausência de ingesta líquida.
• A internação é indicada apenas para pacientes desidratados, imunodeprimidos, com complicações graves e incapacitantes, como a encefalite e a pneumonite.
Diagnósticos diferenciais principais10
Objetivos de aprendizado/ competências
• Estudo semiológico da gengivoestomatite herpética;
• Observação de exacerbações dos sintomas e maior necessidade de intervenções;
• Realizar diagnóstico baseado em dados clínicos;
• Observar diagnósticos diferenciais que levam à diferenciação clínica da doença.
Pontos importantes
• A gengivoestomatite herpética aguda apresenta-se, na maioria dos casos, em crianças, uma vez que é a manifestação de uma primo-infecção, com predileção para o gênero feminino e raça branca;
• A doença não possui distribuição sazonal, podendo ocorrer em qualquer época do ano;
• As primeiras manifestações são súbitas, iniciando com pequenas vesículas que se rompem e se transformam em ulcerações que evoluem com crosta de coloração escura associadas a sintomas de afecção sistêmica;
• As lesões, que são extremamente dolorosas, podem dificultar a alimentação e ingestão de líquidos, podendo causar quadro de desidratação grave;
• Geralmente a recuperação ocorre espontaneamente entre 7 e 14 dias, sem deixar sequelas;
• As principais complicações decorrem do próprio quadro clínico e infecção secundária;
• A infecção secundária e bacteremia causada por bactérias residentes na pele podem ser observadas em casos isolados, mas são facilmente controladas pelo uso de antibioticoterapia;
• O diagnóstico é essencialmente clínico, entretanto os exames laboratoriais podem confirmar o diagnóstico;
• O tratamento é sintomático e as orientações quanto à higiene bucal e hidratação correta devem ser repassadas aos pais.
