Casos Clínicos: Abdome Agudo Grave por Pancreatite Aguda | Ligas

Introdução

O caso a seguir se passa em uma sala de
Emergência, na qual você está de plantão. Neste ambiente você pode se deparar
com qualquer situação e deve estar preparado para resolver todos os desafios. É
importante ressaltar que os dados apresentados neste caso são muito mais ricos e
detalhados do que os encontrados na vida real. Mesmo assim é imprescindível o
desenvolvimento de um raciocínio clínico para a resolução de casos clínicos.

Lembre-se que na emergência não se tem muito tempo, pois o paciente pode
estar entre a vida e a morte.

Identificação do paciente e história clínica

I.M.P, sexo
feminino, 58 anos, parda, natural e residente de Conchal-SP. Do lar, casada, 2
filhos.

Queixa principal

Dor na barriga há
12 horas.

História da doença Atual (HDA)

Paciente relata dor forte em todo o abdome
que se iniciou há 12 horas, enquanto estava limpando a casa. Mas, há 8 horas,
esse desconforto se intensificou, principalmente em epigastro e mesogastro, com
irradiação para dorso. Dor escore 9 em 10. Fez uso de medicamentos para dor (Escopolamina),
não havendo melhora.  O quadro se associou
a náuseas e apresentou 2 episódios de vômitos, quando vinha para o atendimento
hospitalar na cidade vizinha de Araras-SP. Nega febre ou perda de peso. Nega
diarreia. Última evacuação foi há 2 dias, e desde então não sente vontade de ir
ao banheiro e está com dificuldades de se alimentar.Também refere cefaleia nas
últimas 4 horas com piora progressiva.

História de vida

Hipertensa desde os 35 anos (tratamento
regular), portadora de Diabetes Mellitus tipo II e insuficiência venosa crônica
de membros inferiores. Possui depressão e insônia. Teve um episódio de
taquiarritmia (fibrilação atrial) no PA da sua cidade e necessitou de
cardioversão há 1 ano atrás. Com relação a gestação, realizou 1 parto normal e
1 cesárea. Também realizou histerectomia há 10 anos devido a um mioma.

I.M.P é tabagista de longa data, nega fazer uso de álcool, nega prática
de atividades físicas, apenas os serviços domésticos.

Faz uso das
seguintes medicações:

• Diosmina
  + hesperidina 900mg+100mg: 1 comprimido ao dia (antivaricoso)
• Escitalopram
  20 mg: 1 comprimido pela manhã (antidepressivo da classe dos inibidores
  seletivos da recaptação de serotonina -ISRS)
• Metformina
  500mg: 1 comprimido 12/12h (antidiabético oral)
• Amiodarona
  200mg: 1 comprimido ao dia (antiarrítmico)
• Hidroclorotiazida
  25: mg 1 comprimidocedo (diurético tiazídico)
• Losartana
  50mg: 1 comprimido 12/12h (antagonista do receptor de angiotensina II)
• Rosuvastatina
  10mg (hipolipemiante)
• Clonazepam
  2mg: ½ comprimidoà noite (benzodiazepínico)

O histórico familiar envolve um pai que era
hipertenso e tabagista, vindo a falecer há 8 anos por complicações de trombose
intestinal. Sua mãe, também falecida por complicações de um pós-operatório de
gastrectomia por neoplasia gástrica há 1 ano. Ela era obesa, diabética e tabagista.
Seus dois irmãos são obesos e hipertensos. Os filhos de I.M.P também estão em
sobrepeso e sofrem de bronquite asmática.

I.M.P mora em casa de alvenaria com tratamento de água e esgoto.

Exame físico

Geral: REG, desidratada, taquipneica, mucosas hipocoradas (+/4), fácies de
dor, posição antálgica. Edema em membros inferiores ++/4.

Sinais vitais: PA: 135/95 mmHg, FR: 26 irpm. FC: 112
bpm,, TºC: 37,8ºC. Glicemia: 250mg/dL.

Dados antropométricos: 1,58 m, Peso: 102kg. IMC: 41.

Pele: Sudoreica, extremidades frias.

Aparelho respiratório: Taquipneica. MV presentes com presença de
sibilos em bases.

Aparelho cardiovascular: Batimentos cardíacos acelerados, normofonéticos,
sem sopros.

Abdome:  Semigloboso; presença de
cicatriz na linha de pfannenstiel, RHA pouco diminuídos, timpanismo em região
de mesogastro, doloroso à palpação em todo andar superior, sem visceromegalias,
sem massas palpáveis, com sinal de Murphy positivo.

Toque retal: 
Presença de fezes em
ampola retal; sem sangue em dedo de luva.

Geniturinário: Sem alterações.

Vascular:  Varizes em membros inferiores de
pequeno e médio calibres e edema de membros inferiores.

Neurológico: sem alteração

Exames complementares

Eritrograma:

Hb: 11,4 g/dL ( 12-17 g/dL)

Hematócrito: 35% ( 36-50%)

Volume Corpuscular Médio: 76 fL (80-100 fL)

Hemoglobina corpuscular média: 27pg (28-32 pg)

Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média: 32 g/dL
(32-36g/dL)

LEUCOGRAMA:

Leucócitos Totais: 20.230/mm³ (5.000 -11.000/mm³)

Bastonetes: 6% (1-4%)

*Demais estão dentro da normalidade

Plaquetas: 180.000/mm³ (150.000 a 450.000/mm³)

BIOQUÍMICO:

Ureia: 52 mg/dL (10-50 mg/dL)

Creatinina: 1,8 mg/dL (0,4 – 1,3 mg/dl)

Na⁺: 131 mEq/L (135-145 mEq/L)

K⁺: 3,1 mEq/L (3,5-4,5 mEq/L)

Ca⁺: 7mg/dl (8.9 – 10.1mg/dl)

PCR: 175mg/dL (1,0 a 5,0 mg/dL)

Lipase: 250U/L (< 60 U/L)

Amilase: 1800 U/L (28-100 U/L)

LDH: 300U/L (120-246U/L)

Triglicerídeos: 200 mg/dl (<150mg/dL)

Glicose: 240 mg/dL

Bilirrubina total: 2,5 mg/dl (até1.2 mg/dlL)

Bilirrubina Direta: 1,5 mg/dL (até 0,3 mg/dL)

Bilirrubina Indireta: 1,0 mg/dL (até 0,8 mg/dL)

TGO: 132 (mulheres até 31,0U/L)

TGP: 147 (mulheres até 31,0 U/L)

RAIO-X de Tórax e
Abdome

Tórax: normal, ausência
de pneumoperitônio.

Abdome: Radiografia simples do abdomen em decúbito dorsal. A
seta mostra sinal de “Colon Cut-Off” – interrupção abrupta do colon
descendente. (ver Figura 1)

Figura 1: Rx de abdome da paciente

Disponível em: http://xrayview.blogspot.com/2012/01/pancreatite-aguda.html

USG ABDOME TOTAL
(à beira do leito)

Esteatose hepática grau II

Vesícula biliar com paredes espessadas, múltiplos cálculos
em seu interior

TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA

Figuras 2: Tomografia
de abdome da paciente

É possível
observar áreas de necrose na região do pâncreas, principalmente nas regiões
anteriores da cabeça e corpo. Nessas regiões também pode-se observar a presença
de gases. As áreas de necrose também invadem região posterior do fígado e se
estendem até o baço.

Pontos de discussão

• Qual o diagnóstico mais provável?

É inquestionável
que estamos diante de um caso de abdome agudo (definido como uma síndrome de
desconforto abdominal súbito e intenso, que necessita de conduta imediata).
Logo, estamos realmente com um caso de emergência.

No caso de dor que
se inicia abruptamente e tem piora, tem-se que pensar em alguma patologia
aguda. Dos tipos de abdome agudo, podemos pensar nas seguintes hipóteses
diagnósticas:

• Abdome Agudo Obstrutivo:  Volvo, aderências, hérnias, massas abdominais tumorais, adenocarcinoma
  de cólon, corpo estranho, fecaloma, íleo paralítico.
• Abdome Agudo Perfurativo: Ulcera péptica perfurada, neoplasia
  gastrointestinal perfurada, diverticulite perfurada.
• Abdome Agudo Inflamatório: Pancolite, pancreatite aguda, apendicite,
  diverticulite.
• Abdome Agudo Vascular: Isquemia mesentérica.

Na HDA da paciente, a origem da dor e sua irradiação irá levar direto ao
ponto para a hipótese diagnóstica mais provável. Ela relata dor em epigastro e
mesogastro com irradiação para dorso. Esse sintoma é característico de pancreatite
aguda grave.

• Como explicar a condição relatada pelo paciente com
  base nos exames?

Essa hipótese é
confirmada com os exames complementares, em que a Amilase e a Lipase estão
muito elevadas. Somado a isso, temos uma leve queda do hematócrito, com glicemia
e LDH elevados. Além disso, a
paciente apresenta um elevado PCR e aumento de leucócitos. Embora sejam
marcadores de inflamação inespecíficos, eles estão nos apontando que a paciente
está passando por um processo inflamatório que provavelmente irá piorar. Essas
alterações nos exames se devem principalmente à resposta inflamatória e à necrose
que está ocorrendo no pâncreas pela digestão das enzimas pancreáticas.

Perceba o aumento de TGO e TGP na paciente, indicando também um dano
hepático, além do aumento da bilirrubina, o que acende um sinal de alerta para
colelitíase, colangites ou colecistite. A confirmação vem ao ultrassom da
vesícula biliar, demostrando cálculos e estenose hepática grau II.

A Tomografia é o exame complementar padrão
ouro para o diagnóstico de pancreatites. A partir dela, aplicamos os critérios
de Balthazar. O raio-X e o ultrassom auxiliam para complementar o diagnóstico,
mas não auxiliam na avaliação da gravidade do caso. No caso do raio-X,
observou-se o sinal de “cut off” colônico, um sinal comum da pancreatite aguda,
em que se observa um congestionamento do trânsito intestinal na altura da
flexura esplênica. Isso ocorre por conta da liberação de enzimas digestivas do
pâncreas sobre os órgãos retroperitoneais, dentre eles os colons ascendente e
descendente. Assim, a ação das enzimas provoca espasmos nas flexuras, levando a
distensão do colón transverso. O ultrassom revela a presença de cálculos
biliares, que pode ser uma possível causa da pancreatite aguda.

• Porque o observado ocorre nesses quadros?

No caso de uma pancreatite aguda de origem
biliar, o que ocorre é a obstrução da ampola hepatopancreática (de Vater) por
um cálculo biliar. Assim, o fluxo de bile e do suco pancreático ficam
comprometidos. Como consequência, ocorre refluxo do suco de volta ao pâncreas,
levando a digestão do órgão e de outros órgãos adjacentes. Perceba que a
paciente não se apresentou ictérica no momento do atendimento, talvez por conta
da cor da sua pele, ou mesmo passou despercebido. Mas, na evolução do caso, é
comum notar icterícia de pele e mucosas por conta da obstrução do fluxo biliar.

• Existe algum exame necessário para diagnóstico?
  Qual?

Segundo os
critérios de Ranson, os parâmetros para o diagnóstico de pancreatite aguda
estão presentes na imagem a seguir:

Figura 3: Pancreatite aguda grave estabelecida pelos critérios de Ranson

Portanto, o exame de sangue é necessário para
concluir o diagnóstico, mesmo assim, a clínica é soberana para o tratamento
imediato na emergência. Além disso, a  Tomografia
Computadorizada é necessária para definir a melhor terapêutica para o paciente,
utilizando os critérios de Balthazar (Figura 4).Outro exame que pode ser
solicitado é a endoscopia para avaliação da inflamação do pâncreas e da
possível obstrução dos ductos biliares

Figura 4: Índice morfológico e índice de gravidade da TC para pancreatite aguda

• Porque alguma investigação particular do caso é
  importante?

Avaliar a possível origem da pancreatite é
importante, pois no caso desta paciente, por exemplo, é necessário desobstruir
a ampola hepatopancreática e ponderar a realização de uma colecistectomia para
evitar uma nova obstrução da ampola. Por isso, foi solicitado a
ultrassonografia de vias biliares. No entanto, a realização de endoscopia pode
auxiliar na detecção da obstrução.

• Qual a conduta terapêutica mais apropriada?

A conduta mais apropriada deve estar em
conformidade com a gravidade do caso. O tratamento inicial consiste na reposição
volêmica, que, segundo estudos, podem ser utilizadas solução salina normal ou
hipertônica, a fim de reduzir a caspase-7 (enzima apoptótica produzida em
respostas inflamatórias, como no caso da pancreatite aguda). Entretanto, a
solução salina hipertônica é melhor para regular a produção de citocinas. É
preciso também suspender a dieta oral, uma vez que a presença de alimento no
trato digestório estimula a produção de mais suco pancreático, o que deve ser
evitado, para não piorar a necrose dos tecidos, além de poder levar, inclusive,
a hemorragias digestivas altas. Retorna-se à dieta oral no caso darealização da
desobstrução do ducto hepatopancreático e na ausência de dor abdominal.

Também pode ser necessário a suplementação
de oxigênio (O₂ ≥95%), devido à evolução de um quadro de sepse.É
necessário analgesia devido à dor intensa.Pode ser necessária a utilização de
antibióticos profiláticos, embora seja uma conduta controversa, uma vez que
pode haver a seleção de bactérias e fungos resistentes, piorando o quadro. Mas,
acaba sendo mais indicado na presença de necrose infectante ativa.

Com relação a
melhor forma de internação, seguem alguns critérios:

1) Internar-se para
observação e evolução:

-Dor severa ou
persistente, vômitos incoercíveis, desidratação ou sinais de pancreatite aguda
grave.

-Parâmetros
clínicos como sede, oligúria, taquicardia, taquipnéia, hipóxia, agitação,
confusão e falta de melhora clínica em 48h são sinais de pior prognóstico.

2) Interna-se em
UTI com os sinais de gravidade segundo:

Critérios Ranson ≥
3 dos seguintes presentes:

• Idade>55 anos        

•Leucócitos
>16.000 cel/ml   

•Glicose
>200mg/dl

•LDH >350U/l

•TgO >250 U/l

•Apache II ≥ 8 e
Obesidade (IMC>30) + 2 pontos no Apache II

•HT >44 na
admissão ou aumento nas primeiras 24hs

•SIRS= FC>100,
FR>20, T°retal<36 ou>38, leuc.<4000 ou >12.000 (2ou+)

•Disfunção orgânica
= PS<90mmHg, PaO2<60mmhg, Cr>2,0(após hidratar) ou sangramento GI>500
ml/24 h

•Presença necrose,
abscesso ou pseudocisto na TC abdome(pedir após 48-72h)

•PCR > 150 mg/L
em 48-72hs da admissão é sugestivo de necrose

• Qual o melhor exame complementar para confirmar o
  diagnóstico?

Exame de sangue e
tomografia computadorizada. Mas lembre-se que você está lidando com um abdome
agudo, logo, uma emergência médica, além do que a clínica já indica uma conduta
mais rápida e resolutiva.

Diagnóstico principal

Pancreatite Aguda
Grave de Origem Biliar.

A pancreatite é a
principal hipótese diagnóstica por conta da dor em mesogastro e epigastro que
irradia para o dorso;das alterações de LDH; dos marcadores inflamatórios;do aumento
de lipase e amilase. A origem biliar se deve a achados da ultrassonografia,
alteração dos exames de triglicérides e bilirrubina. Mas não se pode descartar
uma origem idiopática, por exemplo, uma vez que a paciente apresenta fatores de
risco, como o tabagismo crônico.

Discussão do caso de abdome agudo grave por pancreatite aguda

Pensando em um abdome agudo grave, é preciso
avaliar todas as informações fornecidas pela paciente e traçar uma conduta o
mais rápido possível.Na anamnese, a paciente nega febre e perda de peso, o que
fala menos a favor de causas inflamatórias e neoplásicas. A diminuição do trânsito
intestinal nos dá dicas sobre uma possível origem obstrutiva, perfurativa ou
vascular.

É imprescindível a análise dos antecedentes
médicos da paciente e de sua família. Perceba que estamos lidando com uma
família de hipertensos (hipertensão familiar), com problemas de obesidade,
problemas vasculares e dislipidêmicos. Ademais, a paciente faz uso de muitas
medicações. Claramente não podemos descartar um caso de Síndrome de Munchausen
(doença psiquiátrica em que o paciente, de forma compulsiva, acredita ou simula
uma doença), que embora seja comum na pediatria, também ocorre em pacientes
adultos. Também temos os agravantes que nos fazem pensar nesta síndrome, como
os quadros de depressão e insônia relatados pela paciente e com base nos
medicamentos de que faz uso. No entanto, os exames complementares descartam
essa hipótese, pois existe um desequilíbrio nos resultados.

Outra hipótese que pode ser levantada é um
descontrole metabólico da glicemia por conta da diabetes. Perceba que os exames
glicêmicos estão alterados. Talvez, pensando em uma lesão pancreática causada
pela quantidade de fármacos que a paciente faz uso, somado a DM II, uma
pancreatite medicamentosa.

Atente-se no fato que estamos lidando com uma paciente tabagista,
hipertensa e que possui problemas vasculares crônicos. Portanto, não está
incorreto pensar em trombose de veias mesentéricas.

De fato, a paciente possui muitas possibilidades diagnósticas e os
exames complementares irão ajudar a fechar o diagnóstico. No entanto, a clínica
é a mais importante, pois é o que nos leva a hipóteses mais prováveis e, assim,
solicitar exames que possuem maior especificidade para poder concluir o caso.

Existem outras hipóteses diagnósticas?

• Pancreatite
  aguda de outra origem (farmacológica, dislipidêmica, obstrução por tumoração,
  infecciosa e idiopática).
• Colecistite
  aguda. Devido à dor em hipocôndrio.
• Apendicite
  aguda. Consiste na inflamação do apêndice. É uma das causas mais comuns de
  abdome agudo. Embora a dor clássica de apendicite seja de origem umbilical, que
  se estende em direção a fossa ilíaca direita, podem haver outros sinais. Além
  disso, o sinal mais clássico da apendicite é o sinal de McBurney positivo.
• Colecistite
  aguda. Por obstrução temporária do ducto cístico por cálculo. A contração da
  vesícula leva à cólica biliar; é um processo inflamatória indicado por febre,
  leucocitose e icterícia;há elevação da bilirrubina. Sinal de Murphy está
  positivo na maior parte dos casos.
• Diverticulite, que corresponde a um processo
  infeccioso dos divertículos presentes nos cólons, podendo evoluir rapidamente para
  sepse, se não tratada. Em geral,ocorre com dor em fossa ilíaca esquerda, febre
  e hemorragia digestiva baixa. Associa-se à leucocitose, anemia e aumento de PCR.

Diagnósticos diferenciais?

Suspeita 1

Isquemia mesentérica. Corresponde à oclusão de artérias e
veias mesentéricas por conta de um trombo. A oclusão leva à morte dos tecidos
irrigados, levando ao congestionamento do quimo ou quilo, à proliferação de
bactérias, podendo evoluir para sepse.

Suspeita 2

Úlcera gástrica ou duodenal perfurada. Corresponde à
agressão da mucosa gástrica ou duodenal por conta de um desequilíbrio ácido do
suco gástrico em relação à defesa da mucosa gástrica. A principal etiologia é a
infecção por H. pylori.

Suspeita 3

Obstrução intestinal.Corresponde àparada do trânsito do
conteúdo intestinal. Pode ser causada por aderências, hérnias, tumores, corpos estranhos, íleo
paralítico, doença de Chagas e mesmo a isquemia mesentérica. No raio-x de
obstrução é possível observar o chamado empilhamento de moedas.

Tratamentos indicados para abdome agudo

O tratamento é suporte clínico. Se
necessário, ir para a terapia intensiva ou cirúrgica. O tratamento consiste na
reposição volêmica, suspensão da dieta oral, analgesia e monitorização. A
monitorização para avaliar a evolução do tratamento leva em conta o
hematócrito, débito urinário, frequência cardíaca, azotemia e turgor cutâneo. No
caso descrito, por conta da gravidade encontrada em exames após 48 horas (score
de Baltazar = 9/10 – confira os critérios na Figura 4), a paciente foi submetida
à necrosectomia aberta com realização de debridamento e limpeza de cavidade
abdominal com peritoneostomia. A peritoneostomia ou bolsa de Bogotá é uma
estratégia para manter o abdome aberto. Assim, evita-se nova incisão para uma
nova cirurgia, e é utilizado no caso de aumento da PIA (Pressão
intra-abdominal). O aumento da PIA ocorre, por exemplo, no caso da pancreatite
aguda, em que a necrose e a inflamação levam ao extravasamento de
líquido/plasma para o terceiro espaço.         

Objetivos de Aprendizados/Competências

• Objetivo 1: Saber diagnosticar um abdome agudo;
• Objetivo 2: Conseguir levantar as principais hipóteses
  diagnósticos para o caso, segundo a anamnese, o exame físico e os exames
  complementares;
• Objetivo 3: Avaliar os exames complementares
  presentes no caso ;
• Objetivo 4: Saber como conduzir um caso como
  este na emergência.
• Competência 1: fisiopatologia das doenças
  categorizadas como abdome agudo;
• Competência 2: compreender a semiologia no
  trauma e quais os sinais mais importantes para desenvolver o raciocínio clínico.

Pontos Importantes

Como
já foi dito, este caso é complexo. A confirmação do diagnóstico é auxiliada
pelos exames complementares, como TC e endoscopia. Mas, devido à gravidade do
caso, pode não ser possível ter o paciente estável para a realização dos
exames. O aparecimento de sinais tardios de pancreatite aguda, como o Sinal de
Grey-Turner e Cullen (equimose em mesogastro e flancos), sinalizam hemorragias
intra-abdominais na pancreatite e traumas.

No atendimento da emergência, é importante
qualificar a dor, pois ela será seu norte no diagnóstico. Perguntar fatores de
melhora e piora, local da dor e irradiação, início da dor e fatores associados são
cruciais. O histórico familiar também pode auxiliar no diagnóstico, mas não se
prenda apenas a ele, pois pode ser um fator distrator no caso.

Conclusão do caso de abdome agudo grave por pancreatite aguda

A pancreatite aguda é uma emergência médica que deve ser diagnosticada e tratada o mais rápido possível. Dessa forma, é importante saber caracterizar a pancreatite e as hipóteses de diagnósticos diferenciais. O diagnóstico sindrômico de abdome agudo é muito amplo, mas é possível, por meio do raciocínio clínico e anamnese, identificar sinais e sintomas que falam mais a favor de uma patologia do que de outra.

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