Área: Urgência e Emergência
Autores: Lívia Gabriela
Campos Alves, Beatriz de Holanda Name, Paola Cristine Ferigolo.
Revisor(a): Anna Luiza
Brito Franceschini
Orientador(a): Jule R.O.G
Santos
Liga: Liga de Medicina de Emergência
do Distrito Federal (LEM-DF)
Apresentação do
caso clínico
Paciente
do sexo masculino, 26 anos, pardo, chega ao Pronto Socorro em protocolo de
trauma trazido pelo Corpo de Bombeiros, devido a atropelamento por carro há 20
minutos com ejeção da vítima. Deu entrada neste serviço nitidamente embriagado,
porém sem perda de consciência, convulsões ou vômitos e em Glasgow 13.
Não foi capaz de informar alergia medicamentosa, antecedentes patológicos
ou se faz uso de medicamentos contínuos.
Exame
Físico
Paciente
embriagado. Se apresenta consciente, obedece a comandos, confuso
e abertura ocular à voz, somando pontuação 13 na Escala de Coma de
Glasgow, podendo ser associada ao quadro de embriaguez.
Sem
estigma de trauma torácico ou abdominal.
Apresentava
pupilas isocóricas e fotorreagentes. Oroscopia e otoscopia sem alterações.
Sinais
vitais: PA: 130×90 mmHg ; FC: 92 bpm; FR: 14 irpm.
Aparelho
cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas
normofonéticas, sem sopros;
Aparelho
respiratório: Murmúrio vesicular universalmente audível, sem esforço
respiratório;
Abdome:
Flácido, indolor à palpação, timpânico, sem massas ou visceromegalias, com
peristalse aumentada, sem pontos dolorosos.
Exame
dos membros: Escoriações em região escapular esquerda e MI esquerdo, sem
sangramento ativo, sem edema ou hematoma.
O
ultrassom (E-FAST) não evidenciou líquido livre.
Exame
complementar
Tomografia
computadorizada (TC) de crânio em corte axial, em janela de parênquima
evidenciando uma coleção hiperdensa biconvexa frontotemporoparietal de grande
volume, sugestiva de hematoma extradural agudo. Presença de hematoma subgaleal
adjacente.
A
reavaliação
Após
40 minutos da admissão, paciente apresentou anisocoria pupilar com midríase em
lado direito. Hemiplegia em lado esquerdo, localizava a dor, abertura ocular a
dor, nenhuma resposta verbal, somando pontuação na Escala de Coma de Glasgow de
9.
Conduta
Foi
realizada intubação orotraqueal (IOT) de emergência e encaminhado para
neurocirurgia.
Questões para
orientar a discussão
1. Por que essa TC é sugere hematoma extradural?
2. Em quais situações de TCE é indicado a tomografia
computadorizada de crânio?
3. Por que a reavaliação do paciente com TCE é
importante?
4. Por que foi realizado a IOT de emergência nesse paciente
ao invés de aguardar pela intubação pré cirúrgica?
5. Por que o paciente teve um rebaixamento rápido de
consciência e anisocoria pupilar com midríase do lado direito após 40 minutos?
Discussão
1. Os hematomas extradurais são relativamente
incomuns, presentes apenas em 1% dos casos de TCE e apenas 10% apresentam
rebaixamento do nível de consciência. A TC desse caso representa um hematoma
localizado fora da dura-máter, mas dentro do crânio, característico dos
hematomas extradurais. Esses são tipicamente em forma biconvexos ou
lenticulares e mais frequentemente localizados na região temporal ou
temporoparietal, onde frequentemente as fraturas cranianas causam laceração da
artéria meníngea média.
2. Todos os
pacientes que apresentem ECG menor do que 15 é necessária a realização de uma
TC de crânio, a fim de se descartar lesões ou fazer diagnóstico,
principalmente, pelo fato de parte dos pacientes com TCE no momento inicial da
avaliação não apresentarem manifestações clínicas evidentes de TCE. Os
critérios para indicação de TC no TCE leve de baixo risco são: ECG menor de 15,
vômitos, amnésia, uso de álcool ou drogas ilícitas, idosos com mais de 60 anos,
crianças pequenas e pacientes com coagulopatias, ou em uso sabido de
anticoagulantes. O paciente que se apresenta alerta e neurologicamente normal
deve ficar em observação por algumas horas, e feita uma reavaliação do quadro,
como foi feito nesse caso.
Essa reavaliação é
importante para o controle sistemático da hipotensão e hipóxia cerebral por
meio da pressão intracraniana e do fluxo sanguíneo. Em pacientes que sofreram
um TCE e se apresentam assintomáticos (casos leves com ECG de 15 ou 14),
alertas e que estejam neurologicamente normais devem ficar sob observação por
algumas horas, depois serem reavaliados e se continuarem assintomáticos podem
ser liberados para a alta, caso depois tenham qualquer mudança do estado
clínico devem voltar ao atendimento.
Em pacientes com
classificação moderada (ECG de 9 a 13) deve ser realizada uma TC e uma
avaliação com o neurocirurgião o quanto antes, pois lesões secundárias ao
traumatismo têm uma evolução muito rápida. Uma nova TC deve ser realizada após
12h da primeira avaliação e outra após 24h para se descartar a evolução dessas
lesões.
Já em pacientes com
trauma grave (ECG de 3 a 8), a abordagem deve ser imediata e deve-se dar maior
importância à reparação hemodinâmica e ao suporte ventilatório adequado. Todos
os pacientes graves devem se submeter a uma via aérea definitiva e com
ventilação mecânica até a melhora do quadro neurológico. Após a estabilização,
como o paciente é incapaz de se comunicar, é necessária a busca de outras
lesões e devem ser monitorados frequentemente para descartar lesões secundárias
e verificar melhora ou piora do quadro.
3. É importante fazer uma
reavaliação em pacientes com TCE, pois no momento do primeiro exame o processo
hemorrágico pode ainda estar em formação e não ter se manifestado clinicamente.
4. Todos os pacientes com pontuação da
EGC menor que 8 devem ser submetidos a uma via aérea definitiva e mantidos em
ventilação mecânica, até que seja viável a ventilação sem aparelhos, o mais
precoce possível segundo as prioridades de atendimento aos pacientes
politraumatizados: ABCDE, como já foi citado anteriormente. A intubação nesses
casos também é realizada se o paciente apresentar hipertensão intracraniana ou
iminência de herniação. Nós identificamos uma hipertensão intracraniana se o
paciente apresentar bradicardia, alteração do ritmo respiratório e hipertensão
arterial, esses três sinais caracterizam a tríade de Cushing. Além disso, o
paciente saiu de ECG 13 para 9 em 40 minutos, nesses casos não se espera chegar
a 8 para intubar para evitar danos secundários. Para evidenciar tal fato,
enquanto ocorria a preparação para a intubação, o paciente desceu a escala para
8 e depois oscilou de volta para 9 após balbuciar.
5. Um hematoma extradural geralmente evolui muito rapidamente em comparação ao subdural, dessa forma são considerados mais traiçoeiros. Ocorrem nos traumatismos cranianos graves e associam-se a lesões corticais subjacentes com menor frequência que o subdural. A maioria dos pacientes ficam inconscientes quando ocorrido. E a dilatação unilateral da pupila (midríase) é um sinal de alarme associado às condições neurológicas graves. Já a anisocoria é sugestiva em lesão ou compressão do terceiro par craniano (oculomotor) por meio de uma herniação uncal.
