Este caso clínico relata sobre um pneumotórax, causado por uma iatrogenia com agulha. O procedimento realizado, causador da lesão, foi uma inativação à seco de pontos gatilho (dry-needling).
Identificação do paciente
BHN, 21 anos, Brasília, Brasil, estudante de medicina, branca, católica, MSH, ensino superior.
Queixa principal
Dor ao respirar e crepitações no peito há 12 horas.
História da doença Atual (HDA)
Paciente relata ser portadora da síndrome de Ehler Danlos hipermóvel, e por isso faz acompanhamento e tratamento para suas dores crônicas generalizadas. O tratamento é feito pelo método de dry-needling, e ela refere que o fez na manhã do dia 9/06/2020. Após a inserção da agulha, a paciente sentiu um estalo no ápice de seu pulmão no hemitórax esquerdo, logo em seguida da agulha ser retirada, relata que evoluiu com uma dor intensa, 7/10, aguda e que irradiava para o ombro esquerdo. Após 12 horas, sentiu muita dispneia, notou que havia feito um enfisema na região e procurou um hospital com a piora progressiva do quadro e de todos os sintomas.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
Histórico de vida: A paciente é estudante de medicina, filha de dois médicos, vem de uma família com boas condições sociais e financeiras.
Antecedentes fisiológicos e patológicos: paciente está com calendário vacinal em dia, portadora da síndrome de Ehler Danlos hipermóvel, já sofreu várias lesões, desenvolvimento neuropsicomotor normal, nunca repetiu de ano na escola, tem bons hábitos alimentares, não come alimentos processados, praticante de atividade física (musculação) 6 vezes na semana, sempre foi muito ativa e sociável.
relata também possuir rinite alérgica, nega qualquer outro tipo de alergia, possui transtorno de ansiedade e depressão e faz uso de venlafaxina, amitriptilina e anti concepcional.
Antecedentes sociais: vem de uma boa estrutura social, família de classe social alta, estuda em uma faculdade particular, nunca repetiu matéria na vida acadêmica, faz atividade física regularmente, praticante de ballet clássico.
Exame físico
Sat: 95% O2
FC: 112 bpm
FR: 25 irpm
Aparelho respiratório: Paciente com quadro de taquicardia, dispnéia e redução do murmúrio vesicular no ápice do hemitórax esquerdo após a realização de punção para controle de dor. Na inspiração há uma elevação maior do lado direito e presença de enfisema na pele no lugar da punção.
Abdome: ruídos hidroaéreos presentes, ausência de abaulamentos, cicatrizes, manchas ou de qualquer outra alteração.
Aparelho cardíaco: bulhas normofonéticas em 2T e sem sopro, ictus cordis em duas polpas digitais, na linha hemiclavicular esquerda no 5ºEIC. Pulsos cheios.
Suspeitas diagnósticas
- Pneumotórax
Exames complementares
Discussão do caso
Questões para orientar a discussão
- Quais os principais sinais e sintomas?
- Quais são as principais causas?
- Como é realizado o diagnóstico?
- Qual a conduta adequada?
Respostas
1. A dispneia (80% dos casos) e a dor torácica(90% dos casos) são os principais sintomas. Geralmente a dispneia é proporcional ao tamanho do pneumotórax, e a dor torácica caracteriza-se por ser aguda e ipsilateral. No exame físico, é observado redução do murmúrio vesicular e do frêmito tóraco-vocal, diminuição local da expansibilidade torácica e aumento do volume do hemitórax envolvido com hipertimpanismo à percussão. É comum a presença de enfisema subcutâneo ou pneumomediastino dependendo da causa do pneumotórax e a dor pode irradiar para ombro e braço.
2. As causas mais comuns de pneumotórax por iatrogenia são punção de veias centrais, toracocentese, biópsia trans-torácica, biópsia trans-brônquica, drenagem torácica inadequada, cirurgia laparoscópica e barotraumas.
3. O diagnóstico do pneumotórax é baseado na história e exame físico, e confirmado com a utilização de métodos de imagem. Na maioria dos casos, uma radiografia de tórax póstero-anterior e perfil confirma o diagnóstico, entretanto uma tomografia é mais sensível e além disso permite a investigação de patologias subjacentes.
4. Recomenda-se que os pacientes recebam suplementação de oxigênio até que o laudo dos exames complementares estejam disponíveis. Em casos de pneumotórax pequenos a conduta é conservadora com observação, repetindo as radiografias ou TCs no intervalo de 6 a 48 horas que não revelem evolução do quadro.
Em casos de pneumotórax espontâneo, drenagem dependerá de seu tamanho, da função pulmonar e da sintomatologia do paciente e realizada na maioria dos casos utilizando drenos de 16 a 28 F. Caso o paciente esteja em seu segundo caso espontâneo, deve ser drenado e encaminhado à cirurgia.
Em casos de pneumotórax hipertensivo, a toracocentese de alívio é mandatória e emergencial. Já para os casos traumáticos ou iatrogênicos a drenagem é mandatória independentemente do tamanho da lesão, já que o risco de um barotrauma é pior do que um risco oferecido por um dreno na cavidade pleural.
A localização é feita na linha axilar média, de preferência que seja do 2º espaço intercostal ou até o 5º espaço, abaixo disso a risco de lesão de outros órgãos como o diafragma, além de trazer desconforto e dor para o paciente na respiração, pois o dreno pode roçar no diafragma durante a expiração.
Anestesia-se a pele no local desejado com lidocaína, depois os periósteos das costelas superior e inferior e o feixe vásculo-nervoso subcostal. Além disso, as canaletas não podem ficar localizadas no subcutâneo e sim de 3 a 5 cm da pleura parietal. Para verificação do bom posicionamento, deve-se fazer um raio-x de controle e observar a drenagem em selo d’água.
No caso clínico supracitado, a drenagem foi feita de forma inadequada, no 9º espaço intercostal, que poderia ter trazido uma perfuração do baço e trouxe grande dispnéia e dores à paciente, além de o ar preso na pleura não ter sido drenado e não fizeram o devido reposicionamento após não ser vista marcação em selo d’água e após o raio-x de controle. Após um dia de internação, a paciente foi avaliada pelo cirurgião torácico que constatou a ineficiência do procedimento e deu alta para a paciente, para que fosse feita uma conduta expectante com retornos de 48h para realização de novos raios-x e avaliação da evolução.
Autores, revisores e orientadores:
Liga: Lem-DF – @lem_df
Autor(a) : Beatriz de Holanda Name – @beatrizname
Co-autor: Vinícius de Medeiros Nobre- @vmnobre
Revisor(a): Renato sarnaglia proença – @renatosarnaglia
Orientador(a): Julie rouse de oliveira gonçalves santos
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
https://www.sanarmed.com/resumo-de-pneumotorax-ligas
ANDRADE FILHO, Laert Oliveira; CAMPOS, José Ribas Milanez de; HADDAD, Rui. Pneumotórax. J. bras. pneumol., São Paulo , v. 32, supl. 4, p. S212-216, Aug. 2006 . Available from
Cricenti, S. V., Yamamura, Y., Matsumoto, J. T., Juliano, Y., & Esper, R. S. (1996). Pneumotórax iatrogênico por inserçäo de agulha de acupuntura no triângulo da ausculta: estudo anatômico. Rev. paul. acupunt, 40-3.
Silva Júnior, J. L. D., Stocco, L., Ishie, R. T., & Cardoso, J. J. D. D. (2007). Pneumotórax em hospital geral: análise dos casos e condutas. ACM arq. catarin. med.
