O carcinoma de células escamosas da pele é um dos tipos mais comuns de câncer cutâneo não melanoma, caracterizado pela proliferação descontrolada dos queratinócitos da epiderme. Sua incidência tem aumentado globalmente, especialmente em populações expostas à radiação ultravioleta e em indivíduos de pele clara, refletindo a importância de fatores ambientais e genéticos na sua gênese.
Apesar de, em muitos casos, apresentar evolução lenta e bom prognóstico quando diagnosticado precocemente, o CCE pode tornar-se agressivo, invadir tecidos adjacentes e evoluir com metástases, tornando seu reconhecimento clínico e manejo adequados essenciais.
Fatores de risco associados ao carcinoma de células escamosas da pele
O carcinoma de células escamosas da pele associa-se a múltiplos fatores de risco, incluindo ambientais, genéticos e clínicos:
- Radiação ultravioleta (UV): UVA e UVB são os principais fatores predisponentes.
- Exposições ambientais adicionais: arsênio, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, nitrosaminas, agentes alquilantes e radiação ionizante.
- Fatores demográficos: pele clara, sexo masculino e idade avançada.
- Estado imunossupressor: iatrogênico, leucemia ou infecção pelo HIV/AIDS.
- Síndromes genéticas: xeroderma pigmentoso, albinismo oculocutâneo, síndrome de Huriez, disceratose congênita, síndrome de Rothmund-Thomson, entre outras.
- Lesões cutâneas pré-existentes: feridas crônicas (úlcera de Marjolin), ceratose actínica, infecção por papilomavírus humano, líquen escleroso ou plano, lúpus eritematoso cutâneo discoide.
- Medicamentos: inibidores de BRAF, vismodegib, voriconazol e agentes imunossupressores.
Esses fatores, isolados ou em combinação, aumentam a probabilidade de desenvolvimento do CEC, sendo importantes na avaliação de risco e prevenção da doença.
Fisiopatologia do carcinoma de células escamosas da pele
O carcinoma de células escamosas da pele origina-se dos queratinócitos e frequentemente apresenta mutações no gene supressor tumoral TP53, uma alteração genética também observada em lesões precursoras como a ceratose actínica.
Manifestações clínicas do carcinoma de células escamosas da pele
O carcinoma de células escamosas da pele geralmente manifesta-se como pápulas ou placas escamosas, que podem ser eritematosas ou hiperpigmentadas, e ocasionalmente apresentam ulceração, aspecto fungoide ou dor. Grande parte dos casos ocorre em áreas de pele previamente danificada pela radiação ultravioleta. Além disso, o tumor pode surgir a partir de lesões preexistentes, incluindo ceratose actínica, feridas crônicas (como a úlcera de Marjolin), infecção por papilomavírus humano (HPV), entre outras.
Lesões periungueais e genitais são menos comuns e frequentemente estão relacionadas à infecção por papilomavírus humano (HPV) de alto risco. Lesões genitais também podem ocorrer após fototerapia com psoraleno e UVA (PUVA) sem proteção.
Ademais, tumores em áreas de alto risco incluem orelha, regiões pré-auriculares e interfaces mucocutâneas (lábios, genitália e perianal) e apresentam maior agressividade, com risco de metástase entre 10 e 30%.
Geralmente as lesões são assintomáticas, mas podem causar dor ou prurido. Cerca de um terço dos casos de alto risco com invasão perineural apresentam sintomas neurológicos locais, como dormência, ardência, queimação, parestesia, paralisia ou alterações visuais.
Formas específicas de carcinoma de células escamosas
Por fim, algumas formas específicas de carcinoma de células escamosas da pele incluem:
- Carcinoma de células escamosas in situ (doença de Bowen): caracteriza-se por manchas ou placas eritematosas, bem delimitadas e escamosas, geralmente em áreas expostas ao sol. Cresce lentamente, podendo ser da cor da pele ou pigmentado, especialmente em indivíduos de pele escura, e tende a ser assintomático.
- Eritroplasia de Queyrat: forma in situ do pênis, apresentando-se como placa avermelhada, aveludada e bem definida, podendo causar dor, prurido ou sangramento.
- CEC invasivo: Lesões bem diferenciadas manifestam-se como pápulas, placas ou nódulos firmes e hiperceratóticos, com diâmetro geralmente entre 0,5 e 1,5 cm, podendo ulcerar. Por outro lado, lesões pouco diferenciadas podem assemelhar-se a granuloma piogênico, com ulceração, hemorragia ou necrose.
Diagnóstico do carcinoma de células escamosas da pele
O diagnóstico do carcinoma de células escamosas da pele baseia-se na avaliação clínica, dermatoscópica e histopatológica, sendo esta última essencial para a confirmação e para a determinação de fatores prognósticos, como invasão perineural, diferenciação tumoral e profundidade do tumor.
Dermatoscopia
No CEC in situ (doença de Bowen), observam-se vasos pontilhados ou glomerulares, escamas superficiais brancas a amareladas e coloração de fundo vermelho-amarelada.
No CEC pigmentado in situ, por sua vez, predominam áreas marrons sem estrutura, com porções hipopigmentadas e pontos marrons periféricos dispostos radialmente.
Por fim, no CEC invasivo, destacam-se círculos brancos, áreas brancas sem estrutura e vasos em grampo ou linear-irregulares.
Biópsia e histopatologia
Biópsias por raspagem, punch ou excisionais são utilizadas dependendo do tipo e profundidade da lesão. Lesões suspeitas de CEC invasivo, por exemplo, requerem biópsias que alcancem pelo menos a derme reticular média, enquanto lesões in situ podem ser avaliadas por amostras mais superficiais. Ao enviar o matério para a biópsia, é importante informar ao patologista a localização, tamanho clínico da lesão e fatores de risco do paciente (como imunossupressão ou histórico de transplante).
O CEC in situ apresenta-se com displasia queratinocítica em toda a epiderme, pleomorfismo celular, núcleos hipercromáticos, mitoses frequentes, acantose e hiperceratose.
O CEC invasivo, por sua vez, mostra queratinócitos displásicos atravessando a membrana basal, atingindo derme ou tecidos profundos. Tumores bem diferenciados apresentam queratinização e citoplasma abundante, enquanto tumores pouco diferenciados apresentam células anaplásicas com pouca diferenciação, alta atividade mitótica e maior risco de invasão perineural.
Opções terapêuticas para o carcinoma de células escamosas da pele
O tratamento de escolha para o carcinoma de células escamosas da pele é a excisão cirúrgica, sendo a cirurgia micrográfica de Mohs indicada em casos que atendem aos critérios de uso apropriado, como:
- Lesões com diâmetro clínico superior a 2 cm.
- Características histológicas de alto risco.
- Recorrência.
- Localização em áreas cosmeticamente sensíveis ou de alto risco (orelhas, lábios, nariz, região periocular).
- Imunossupressão.
A taxa de recorrência em cinco anos é menor com Mohs (aproximadamente 3,1%) em comparação à excisão padrão (cerca de 8,1%), sendo a diferença ainda mais evidente em lesões recorrentes.
Métodos alternativos, como eletrodissecação e curetagem, podem ser usados em casos in situ, embora apresentem taxas de recorrência ligeiramente mais altas.
Para pacientes não cirúrgicos, opções incluem radioterapia superficial, crioterapia, terapia fotodinâmica, laser ablativo e aplicação tópica de 5-fluorouracil ou imiquimode, mas esses métodos geralmente não garantem depuração histológica e podem ter maior risco de recorrência.
Além disso, em casos com linfonodos positivos, a linfadenectomia regional é recomendada, e a radioterapia é indicada para invasão perineural de grande calibre, invasão linfovascular, múltiplos linfonodos ou extensão extracapsular.
Por fim, para tumores avançados, terapias sistêmicas, como quimioterapia, inibidores do receptor do fator de crescimento epidérmico e imunoterapia, têm sido empregadas.
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Referências
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- Lim, J. L.; Asgari, M. Cutaneous squamous cell carcinoma (cSCC): Clinical features and diagnosis. UpToDate, 2024.
